多模式管理緩解全麻術后尿管相關膀胱刺激癥的效果探討

李 靜,郝建紅,羅振國,董補懷,張 潔△

1.西安市第四醫院重癥醫學科(西安710004),2.西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科(西安710054)

主題詞 麻醉, 全身 膀胱 @多模式管理

術前留置尿管是術前準備的一項常規操作，用以觀察尿量評估液體平衡及緩解術后臥床小便困難。既往留置多在麻醉前完成，但在患者意識清楚下留置可引起患者生理及心理極大不良應激。近年來隨著舒適醫療的推廣，麻醉誘導后留置尿管已得到共識，但臨床觀察發現這類患者在蘇醒后表現出比麻醉前留置更為顯著的尿道疼痛、尿急、憋張及明顯的煩躁和劇烈體動等癥狀,即尿管相關膀胱刺激癥(Catheter-related bladder discomfort,CRBD)[1]。CRBD增加術后并發癥發生率，被認為是患者蘇醒期躁動的主要原因之一[2]，嚴重的CRBD誘發心血管意外增加醫療隱患。尿管相關膀胱刺激癥發生機制目前尚不清楚，臨床治療仍很困難。本研究擬評價多模式管理對緩解術后尿管相關膀胱刺激癥的效果，為臨床提供參考。

資料與方法

1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均由本人或委托人簽署知情同意書。選擇擇期行關節置換或矯形術的男性患者200例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～91歲，體重51～100 kg，排除術前存在中樞神經損傷者；麻醉誘導后留置尿管失敗者；術后需要長期留置尿管者；術前存在泌尿系疾患及老年癡呆等不能正常溝通者；近1年內有留置尿管史者。采用隨機數字表法，將患者分為兩組,對照組和實驗組,每組各100例。

2 麻醉方法 所有患者均不用術前藥。麻醉方式采用超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉，所有患者麻醉誘導后由主管醫師選擇18號尿管以標準導尿術操作完成尿管留置，侵入操作前對照組用石蠟油涂抹潤滑尿管,實驗組以復方利多卡因乳膏(北京紫光,1801042)代替石蠟油涂抹潤滑尿管。麻醉維持：吸入七氟烷1.0%,持續泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·min)；持續泵注0.1～0.5 μg/(kg·min)的瑞芬太尼,維持BIS 45～55之間；需要時靜注順阿曲庫銨0.1 mg/kg。縫皮結束停止七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼泵注。術畢所有患者送麻醉恢復室(PACU)。術后所有患者均予靜脈自控鎮痛(PCIA),配方如下：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg +0.9%生理鹽水至100 ml,背景速度2 ml/h,自控追加量0.5 ml/次,鎖定時間15 min。對術后CRBD癥狀嚴重經語言疏導不能自我管理者給予咪唑安定1mg +芬太尼0.05mg鎮靜鎮痛。

3 管理方法 實驗組術前訪視和麻醉誘導前時通過語言溝通宣教以下內容：告知患者手術及麻醉方式、術后疼痛治療、留置尿管必要性和可能出現尿管不適的臨床表現并告知患者會有對應處理措施。通過宣教和心理干預提高患者自我管理尿管相關膀胱刺激癥的能力和自信心。術后對出現CRBD的患者語言安慰勸導，鼓勵自我管理尿管并告知患者尿管會在24 h內拔除。實驗組患者用復方利多卡因乳膏代替石蠟油作為留置尿管時的潤滑劑和表面麻醉劑。對照組常規完成圍術期尿管管理。兩組患者均在麻醉誘導后由具有兩年工作經驗以上的醫師完成操作，常規消毒鋪巾，常規組用石蠟油涂抹尿管前端20 cm,見尿氣囊注生理鹽水10 ml,妥善固定，實驗組用復方利多卡因乳膏代替石蠟油涂抹尿管，其余同對照組，兩組患者所用尿管均為16號無菌乳膠一次性尿管。兩組患者圍術期尿管管理主要區別,見表1。

4 觀察指標 ①記錄術后恢復室兩組患者CRBD程度，無：無CRBD主訴；輕度：患者僅在詢問時訴說CRBD；中度：患者主訴CRBD，無行為反應；重度：患者主訴CRBD,并伴有行為反應。②記錄術后恢復室需用藥物控制CRBD例數。③術后24 h隨訪患者，記錄術后24 h CRBD管理總體滿意度評分(滿意程度分為5級：5分，很滿意；4分，較滿意；3分，一般滿意；2分，較不滿意；1分，很不滿意)。④記錄不良事件發生情況(墜床、傷口裂開敷料脫落、引流管脫落等)

表1 兩組患者尿管管理主要區別

結 果

1 兩組患者一般情況比較 見表2。兩組年齡、體重、手術時間、術中尿量等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者一般情況比較

2 兩組患者恢復室CRBD發生率和程度等級比較 見表3。實驗組有20例發生尿管相關膀胱刺激癥顯著低于對照組的38例，差異有統計學意義(P<0.05)，其中輕度(10例)，中度(7例)及重度(3例)均顯著低于對照組相應的(16例、12例、10例)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者恢復室CRBD發生情況比較(例)

注:與對照組比較，*P<0.05

3 兩組患者需用藥物控制CRBD的例數比較 實驗組患者需用藥物控制CRBD的例數為4例顯著少于對照組的12例(P<0.05)。

4 滿意度比較 術后24 h隨訪實驗組患者對CRBD管理滿意度評分(3.87±0.31)分顯著高于對照組(3.02±1.01)分(P<0.05)。

討 論

多模式尿管管理是多形式，多個不同時機，多種不同作用方式的綜合性措施。其目的是在于提高處理全麻術后尿管相關膀胱刺激癥的能力，最小化患者不適，降低醫療隱患。

留置尿管是圍術期一種侵襲性操作，留置時尿管對尿道的摩擦和機械壓迫使患者感覺憋張和疼痛，尤其患者清醒時，臨床為了減少患者痛苦，現多在麻醉誘導后留置尿管，誘導后留置雖減少了留置操作時的不適但這類患者蘇醒后對突然出現的尿道不適很難接受，表現出血壓升高、心率增快，患者躁動發生[3]，延遲出復蘇室的時間，增加墜床等不良事件發生，嚴重者可能發生心腦血管意外。CRBD主要是由M1和M3受體介導的膀胱平滑肌不自主運動引起的臨床癥狀[4]，CRBD確切的發病機制并不清楚，所以對它的處理多是“補救性的”。在既往的臨床實踐中，發現除了生理因素外心理因素也是CRBD的主要原因之一，因此，本研究引入操作前和蘇醒后不同時間的心理干預。表明生理和心理多模式管理可有效緩解全麻術后CRBD癥狀。

心理干預可以幫助患者了解疾病和臨床相關操作，提升自我管理能力，增加心理閾值。術前患者的不良情緒和體驗可直接影響麻醉復蘇質量，增加并發癥[5]。術前適當的心理干預，可以提高蘇醒質量，減少躁動發生[6-7]。本研究實驗組患者的心理干預包括術前訪視時和術后恢復室兩個時段進行，由于患者對主管醫師有著絕對的信任，所以本研究心理干預要求主管醫師同時參與。通過心理干預，提高患者對膀胱刺激癥的自我管理能力，減少鎮痛鎮靜藥物的使用。

利多卡因乳膏為白色乳膏狀黏膜皮膚表面局麻藥，由利多卡因和丙胺卡因按照1∶1比例混合而成，兩者均為酰胺類局麻藥，通過阻滯神經沖突的產生和傳遞發揮作用。利多卡因起效快，丙胺卡因麻醉效能強時效長，兩者結合優點更為突出[8]。尿管留置時常規用石蠟油涂抹尿管以減少留置時的阻力，但石蠟油僅有潤滑并無麻醉止痛效應，而利多卡因乳膏的表面麻醉和乳膏的潤滑作用使其更有優勢，本研究表明利多卡因乳膏可有效緩解患者全麻術后尿管相關膀胱刺激癥，這與李春萍等[9]的研究結論一致，國外將2%利多卡因作為降低尿管相關不適的常規應用[10]。臨床發現部分CRBD患者的不適癥狀術后第2天仍存在，本研究在術后24 h內拔除尿管解除了引起CRBD持續存在的可能。

本研究導尿操作均由主管醫師完成，避免初學者動作不熟練加重黏膜損傷增加尿管不適的發生。本研究未能研究多模式管理在不同文化程度的效果差異，需要在以后研究中更為深入。綜合以上分析，多模式管理可有效緩解全麻術后尿管相關膀胱刺激癥。