漢中地區孕婦妊娠晚期B族溶血性鏈球菌感染率及其對母兒的影響*

陳 春,李彩霞

西安交通大學醫學院附屬漢中3201醫院婦產科(漢中723000)

主題詞 妊娠末期 鏈球菌感染 妊娠結局

B族溶血性鏈球菌(Group B Streptococcus,GBS)屬于革蘭陽性球菌，一般寄生于人的下消化道及泌尿生殖道[1]。1938年，Fry首次證實GBS為人類的病原菌。早在20世紀初，GBS即以被證實為圍產期母嬰感染的主要致病菌之一，同時也是誘發嬰幼兒敗血癥和腦膜炎的最常見治病微生物，對母嬰結局產生嚴重危害。以往研究均顯示，孕婦發生GBS感染可引發胎膜早破、早產和產褥感染等后果，而新生兒感染GBS則會引發敗血癥、肺炎和腦膜炎等，也是造成新生兒病死率高的主要原因[2-3]。據研究統計美國孕婦GBS帶菌率40%～50%，歐美地區為6.5%～36%，多數在20%以上；我國在北京和上海進行孕晚期GBS感染率檢測分別為8.0%～15.8%和3.7%[4-7]。陜南地區還沒有孕婦GBS感染率的調查與研究。為了解陜南地區妊娠晚期孕婦GBS的感染情況及發生該感染后對母嬰產生的危害，本研究對2013年7月至2014年12月在我院接收的孕婦中GBS感染陽性患者自身情況及患兒情況進行分析，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2013年7月至2014年12月在我院住院分娩、中國國籍、久居漢中、民族漢族、胎兒存活且自愿加入本研究的孕婦共1690例作為研究對象。于孕32～37周進行GBS帶菌狀況篩查，陽性者作為觀察組，共34例；同時按照1∶3配比方法，從入選者中選取102例GBS陰性者為對照組，見表1。對照組和觀察組孕婦年齡、孕周、孕次、產次比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 GBS陽性與陰性組一般資料比較

2 研究方法 ①取材：所有研究對象由經過嚴格培訓的產科醫師以2個無菌的Corry-blair棉花拭子分別自陰道下1/3段以及直腸內旋轉1周取分泌物，取材時不進行外陰消毒。②細菌培養方法：取材后0.5 h內送檢，接種于血瓊脂平板培養基上，放置于35℃條件下培養24～48 h。③GBS陽性檢測：挑取可疑菌落，進行CAMP試驗及鏈球菌凝集試驗，GBS陽性者常規行藥敏試驗。

3 試驗試劑 法國梅里埃血瓊脂平板及英國OXOLD血瓊脂平板(廣州迪景生物技術有限公司生產)，CAMP試驗及鏈球菌凝集試驗(法國梅里埃公司)，藥敏試驗(Phoenix全自動藥物分析儀，美國BD公司)。

4 觀察及隨訪 產后由專人記錄、收集相關資料，產婦出院后有專人電話隨訪兩組產婦妊娠結局及新生兒健康狀況，其中產婦妊娠結局記錄內容包括：胎膜早破、剖宮率、早產、產后出血、產褥感染和胎兒窘迫，其中觀察組出現胎膜早破時應對其羊水進行培養，測定GBS陽性率；產褥感染的診斷符合以下癥狀中1條即可確診為產褥感染：①會陰側切口發生感染：會陰側切口能感覺到明顯疼痛，檢查發現出現局部充血、水腫，且可感覺到有觸痛及波動感，甚至發生側切口裂開，且細菌培養結果為陽性；②子宮感染：出現高熱癥狀，陰道分泌物出現惡臭味，子宮檢查發現壓痛，血常規檢查顯示，白細胞及中性粒細胞數量明顯高于正常范圍；③急性盆腔炎：表現處寒戰、高熱、下腹部壓痛、反跳痛等臨床癥狀，血常規檢查顯示，白細胞及中性粒細胞數量明顯高于正常范圍。隨訪時間為產后6周以內。

5 統計學方法 應用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析。研究所得計量、計數資料比較采用t檢驗及χ2檢驗。檢驗水平為α=0.05。

結 果

1 妊娠晚期孕婦GBS感染率 1690例妊娠晚期孕婦中GBS陽性有34例，感染率為2.01%。

2 GBS感染與孕婦妊娠結局 見表2。①GBS感染與胎膜早破：34例GBS陽性孕婦中有23例發生胎膜早破，102例GBS陰性孕婦中有42例發生胎膜早破，兩組胎膜早破發生率間差異有統計學意義(P<0.05)。所有胎膜早破孕婦均同時行羊水細菌培養，其中GBS陽性孕婦中有8例羊水中培養出無乳鏈球菌。②GBS感染與剖宮產率：34例GBS陽性孕婦中有手術指征的剖宮產8例，因早產臨產選擇性剖宮產2例；102例GBS陰性孕婦中有手術指征的剖宮產35例，因早產臨產選擇性剖宮產3例，兩組剖宮產率間差異無統計學意義(P>0.05)。③GBS感染與早產：34例GBS陽性孕婦早產5例，其中3例合并胎膜早破(8.82%)；102例GBS陰性孕婦早產4例，其中有1例合并胎膜早破(2.94%)，兩組早產率和早產合并胎膜早破率間差異有統計學意義(P<0.05)。④GBS感染與產后出血：34例GBS陽性孕婦中有8例產后出血，其中3例孕婦為胎膜早破合并羊水中無乳鏈球菌感染；102例GBS陰性孕婦4例產后出血，兩組產后出血率間差異有統計學意義(P<0.05)。⑤GBS感染與產褥感染：34例GBS陽性孕婦產褥感染10例，其中8例羊水培養出無乳鏈球菌的孕婦均發生不同程度的血象異常、C反應蛋白升高及血清降鈣素原升高，經更換敏感抗生素青霉素抗感染治療后均治愈。102例GBS陰性孕婦僅4例出現產褥感染，兩組產褥期感染發生率間比較差異有統計學意義(P<0.05)。⑥GBS感染與胎兒窘迫：34例GBS陽性孕婦中有1例出現急性胎兒窘迫，胎頭吸引助產分娩；102例GBS陰性孕婦有3例出現急性胎兒窘迫，1例行緊急剖宮產，其他2例均行胎頭吸引術助產分娩，兩組胎兒窘迫發生率間差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組孕婦妊娠結局的比較 [例(%)]

3 兩組新生兒結局比較 見表3。觀察組新生兒窒息發生率僅2.94%，對照組無新生兒窒息發生，但兩組間比較無統計學意義(P>0.05)；但觀察組新生兒黃疸及新生兒肺炎發生率均明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組產后新生兒結局對比 [例(%)]

討 論

GBS感染人體后通常位于人體下消化道和泌尿生殖道部位，且一般人群的GBS帶菌率約達15%～35%，妊娠期女性的GBS帶菌率則大約為10%～30%[8]，且新生兒體表帶菌率則與母體帶菌率相似。但同樣情況下，GBS帶菌率會因人種不同、采樣部位不同而存在明顯差異，尤其是在諸如肥胖、糖耐量異常、多次妊娠、低齡或高齡孕婦以及性生活活躍女性GBS帶菌率較高則顯著高于正常人群。如，華盛頓地區孕婦GBS帶菌率為10.8%[9]；英國則略高，達到14%[10]。目前細菌培養法仍是檢測GBS的主要方法，我們研究的所有孕婦均嚴格按照標準在孕32～37周進行取樣及細菌培養，結果顯示漢中地區孕晚期孕婦GBS的感染率為2.01%，較報道的其他地區的感染率低，可能與漢中地處中原，四面環山，民風淳樸等地理、人種以及社會環境等原因有關。

以往報道顯示，尿道和生殖道感染是引發胎膜早破的主要原因，而在引發機體感染的眾多病原體中，GBS是對孕婦絨毛膜侵襲和穿透力最強的，因此對孕婦的危害也最大的[11]。早產已成為世界性的產科難題，屬于目前引發圍產兒死亡的主要因素[12-13]。而宮內感染則是造成圍產兒早產最重要因素之一。臨床醫學中針對早產的研究中發現，GBS則是引發圍產兒早產的主要致病菌。GBS感染可造成前列腺素、磷脂酶A和炎癥介質IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等合成及分泌，從而刺激子宮收縮，最終導致早產。江敏等[14]對1580例孕中期和孕晚期的圍生期妊娠女性進行標本取樣檢測及妊娠結局的隨訪結果中發現，在檢測中發現的109例GBS陽性產婦中有19例發生早產，且早產發生率明顯高于GBS陰性婦女。葉蓉華等[15]對1例因宮內感染GBS情況嚴重而引發多臟器功能衰竭，最終導致死亡的孕29周女性的宮頸、陰道分泌物、羊水、血液及胎兒體表標本進行細菌培養，結果發現各標本樣品中均有GBS存在；時春艷等[16]對617例孕婦的測定結果則顯示，GBS陽性孕婦發生宮內感染者占總人數的15.8%，顯著高于陰性孕婦宮內感染發生率(6.6%)。本研究結果顯示有8例胎膜早破的GBS陽性的孕婦羊水細菌也發現了無乳鏈球菌，且在產后發生了不同程度的產褥感染；早產的5例孕婦中有3例合并胎膜早破，導致早產不可避免，其中1例早產兒出現新生兒輕度窒息，繼發新生兒肺炎，導致了孕產婦與新生兒不良結局，與目前的報道結果一致。

我院對所有的胎膜早破及早產的孕婦均預防性的應用了頭孢類抗生素，故GBS陽性孕婦分娩發生新生兒窒息僅1例，與GBS陰性組分娩的新生兒比較無統計學差異，與臨床報道不一致，可能與預防性使用抗生素及樣本量不足有關；國內外研究表明，GBS仍然是新生兒感染的常見致病菌，英國新生兒GBS感染的發病率為0.72/1000活產嬰[17]。一項[18]對死亡新生兒肺組織石蠟標本進行GBS檢測，發現其陽性率高達65%，提示GBS是引發新生兒肺炎死亡的主要病原菌。本研究也驗證了這一點，GBS陽性孕婦分娩的新生兒繼發新生兒肺炎的比例明顯升高，新生兒黃疸可能與新生兒的隱性感染有關。

目前對于GBS感染的預防方案可歸納為藥物預防和免疫預防兩類。一直以來，青霉素被作為GBS感染預防性治療的首選藥物，且至今為止，臨床研究中尚未發現耐青霉素的GBS菌株。我院的藥敏實驗結果顯示GBS均對青霉素敏感，對于產褥感染的GBS陽性孕婦更換青霉素治療后，各項感染指標均降至正常。以往一項對國外對孕32～34周婦女已有采用特異GBS疫酶接種的報道[19]，該方式可使人體產生IgG抗體，且證明該方式可預防90%的新生兒和母親產后發生GBS感染，但國內鮮有這方面的報道，有待進一步考證。

總之，GBS已成為嚴重威脅圍產期母嬰健康及生命安全的重要致病菌之一。是否應普及妊娠晚期大范圍GBS篩查、如何確定抗生素使用時機和用藥持續時間及現有常規診療方案是否在GBS預防診治中具有有效性等均成為未來研究方向。探索快速、可靠、敏感的GBS檢測方法，研究CBS疫苗等新型防治手段成為未來醫學研究領域的探究方向，以求更有效地降低GBS在母嬰之間的傳播，最大限度地減少不必要的抗生素使用。