四肢傷口應(yīng)用醫(yī)用膠與傳統(tǒng)縫合技術(shù)療效對(duì)比研究*

邱 嶺，高占鰲，屈繼寧，陳興慶，賈曉龍，周 文，師 寅，張 欣

1.西安市第一醫(yī)院(西安 710002)，2.西安市紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)，3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)

主題詞 四肢 外科傷口 縫合技術(shù) @醫(yī)用膠

臨床急診中常見(jiàn)四肢外傷，患者希望醫(yī)治能夠做到迅速有效、疼痛輕、瘢痕小，醫(yī)用膠的應(yīng)用在一定程度上滿足了這種需求。但四肢尤其是關(guān)節(jié)部位，不像頭面部那樣血運(yùn)較好且活動(dòng)少，其活動(dòng)范圍及頻度均較大，現(xiàn)實(shí)中是否絕對(duì)適用于醫(yī)用膠治療,術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥表現(xiàn)，難以預(yù)知，需作探討。我們對(duì)急診外科2015年11月至2016年11月的四肢外傷患者,根據(jù)(納入和排除)標(biāo)準(zhǔn)篩選后，隨機(jī)分為膠合組和縫合組進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 收集四肢外傷患者162例，入院患者隨機(jī)分為膠合組和縫合組。膠合組85例，男43例，女42例，年齡18.3～64.6歲,平均37.2歲，傷口長(zhǎng)度0.5～14.6 cm，平均6.4 cm，其中關(guān)節(jié)部位損傷27例。 縫合組77例，男37例，女40例，年齡19.6～63.4歲,平均41.1歲，傷口長(zhǎng)度1～15 cm，平均7.1 cm，其中關(guān)節(jié)部位損傷21例。 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲四肢單處創(chuàng)傷8 h以內(nèi)者；②傷口長(zhǎng)度不超過(guò)15 cm；③無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④依從性好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①四肢創(chuàng)傷伴皮膚撕脫、肌腱損傷、骨折或血管神經(jīng)損傷之一者；②四肢創(chuàng)傷伴其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者，如顱腦、胸腹損傷等；③四肢創(chuàng)傷伴神經(jīng)精神疾患者。

2 手術(shù)方法 醫(yī)用膠應(yīng)用Histoacryl醫(yī)用膠，其是一種主要成分為恩布酯的快速醫(yī)用人體組織粘合劑，規(guī)格: 0. 5 ml/支。兩組患者均常規(guī)雙氧水、生理鹽水、碘伏消毒，挫傷嚴(yán)重者予局麻清創(chuàng),使傷口對(duì)合整齊，張力大及較深傷口做皮下常規(guī)縫合。膠合組：在對(duì)合創(chuàng)口皮緣后，擦拭干凈皮緣血液；用鑷子夾持皮緣，保持創(chuàng)口皮緣緊密對(duì)合；用醫(yī)用膠膠瓶滴管沿皮緣縫表皮面將膠液均勻涂抹，形成薄、勻的膠膜；間斷操作，5 cm或3 cm(關(guān)節(jié)部)為一段，分段膠粘，若張力大或傷口大于5 cm或3 cm(關(guān)節(jié)部)時(shí)輔以縫線垂直褥式縫合；禁止將膠液涂抹于創(chuàng)口皮緣內(nèi)；膠液均勻涂抹皮緣后，稍等15～30 s，膠液完全固化成膜后方可進(jìn)行下一段的創(chuàng)口皮緣粘合；膠合傷口完畢后等待傷口完全干燥，忌擦碰，然后敷料覆蓋包扎。對(duì)照組，行常規(guī)清創(chuàng)縫合術(shù)，選用1號(hào)、4號(hào)普通絲線或5-0美容縫線間斷縫合傷口皮膚。術(shù)后傷口部位忌抓撓、忌水、忌強(qiáng)屈關(guān)節(jié)及劇烈活動(dòng)；常規(guī)破傷風(fēng)針注射；根據(jù)傷情適當(dāng)使用抗生素；隔2 d換藥，觀察傷口情況。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后2周拆線后比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、傷口愈合情況[1](甲級(jí)愈合率)、疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)[2]，術(shù)后1年比較治療滿意度(瘢痕情況、經(jīng)濟(jì)花費(fèi))等，以評(píng)估兩種技術(shù)的優(yōu)劣。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛及傷口愈合情況比較 見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間比較，膠合組用時(shí)少于縫合組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) ；兩組傷口愈合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，膠合組患者傷口乙級(jí)愈合3例，縫合組均為甲級(jí)愈合；疼痛評(píng)分方面，膠合組明顯低于縫合組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛及傷口愈合情況比較

2 兩組患者治療滿意度比較 見(jiàn)表2。從瘢痕情況和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)考量治療總體滿意度，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但瘢痕滿意度上，膠合組優(yōu)于縫合組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療滿意度比較[例(%)]

討 論

Histoacryl醫(yī)用膠[3-4]，主要成分為2-氰基丙烯酸正丁酯，其與人體組織液接觸后變?yōu)槎嗑垠w，多聚體可形成一層薄膜，使傷口邊緣緊密粘合，形成堅(jiān)固的傷口閉合。使用Histoacryl醫(yī)用膠與傳統(tǒng)縫合對(duì)比，各有優(yōu)缺點(diǎn)[5-7]。傳統(tǒng)縫合的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在，價(jià)格相對(duì)便宜，醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)；對(duì)于滲出較多或發(fā)生感染的傷口，有利于后期擴(kuò)創(chuàng)引流處理；對(duì)于較大或不規(guī)則的傷口，可以初期良好的閉合；較少的異物或炎癥反應(yīng)；對(duì)于嚴(yán)重挫裂傷或撕脫傷的患者，可以更好地觀察傷口而進(jìn)行多次清創(chuàng)。其缺點(diǎn)體現(xiàn)在，不可避免的要使用局麻藥物；縫合過(guò)程中不能保證是絕對(duì)的無(wú)痛操作；縫合后必須定期到醫(yī)院換藥拆線，伴隨一定的痛苦；傷口愈合前不能接觸水，保證干燥避免感染，還需敷料進(jìn)行包扎，給生活會(huì)帶來(lái)一定的不便；術(shù)后可能留下難看甚至令人難以接受的線腳瘢痕。Histoacryl醫(yī)用膠的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在，對(duì)于不用廣泛清創(chuàng)或止血的傷口，可以快速封閉傷口，以起到止血、緊密對(duì)合傷口的作用；膠膜覆蓋于傷口后有防水透氣的作用，所以較小的傷口可以在術(shù)后暴露，免于敷料給生活帶來(lái)的不便，也減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量；傷口涂膠固定有持久的抗菌抑菌作用，在一定程度上減少了暴露傷口和無(wú)需換藥可能帶來(lái)的傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)；部分較大的、污染嚴(yán)重的或需廣泛止血清創(chuàng)的傷口需麻醉外，膠合傷口的過(guò)程疼痛較輕，可以免于傳統(tǒng)縫合中的麻藥使用；膠合傷口，是于表層緊密對(duì)接傷口，對(duì)傷口本身干擾較小，術(shù)后瘢痕增生較輕，相較于其他縫合方式有較好的美觀度。雖然其有諸多優(yōu)點(diǎn)，但使用Histoacryl醫(yī)用膠也可能帶來(lái)一些并發(fā)癥[8]，如膠體侵入深層組織可能帶來(lái)組織的熱或化學(xué)損傷、瘢痕形成及相關(guān)影響；膠體有損傷和栓塞血管的作用，使用部位必需進(jìn)行評(píng)估和篩選；部分患者對(duì)膠體成分有過(guò)敏表現(xiàn)；交叉使用可能有傳染的風(fēng)險(xiǎn)；初次使用醫(yī)用膠可能因技術(shù)成熟度不足，而帶來(lái)醫(yī)源性損害等。

技術(shù)操作熟練，并且對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題有提早的預(yù)判，才能在使用后體現(xiàn)出醫(yī)用膠的優(yōu)勢(shì)。在實(shí)際操作中, 使用Histoacryl醫(yī)用膠應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[7-9]：適應(yīng)證為用于閉合最小張力的清潔傷口，以及簡(jiǎn)單且已徹底清創(chuàng)的皮膚撕裂傷；禁忌證為用于皮膚表面?zhèn)?，不可進(jìn)入傷口內(nèi)部，否則將會(huì)影響傷口的愈合；不可用于體內(nèi)器官、腦部表面、中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的傷口閉合，因?yàn)楸酒窌?huì)引起組織損傷及瘢痕組織的形成從而可能導(dǎo)致功能失調(diào)；不得用于血管內(nèi)膜和中膜，以免形成血栓或造成血管壁損傷，但可用于食管及胃底血管曲張的栓塞療法；不可用于出現(xiàn)感染、壞疽的傷口或褥瘡所致的潰瘍；不可用于外科手術(shù)前已出現(xiàn)全身性感染、血糖控制不佳或者已知影響傷口愈合的疾病的患者；不可用于皮膚缺損、口腔黏膜等處；不得用于毛發(fā)濃密的部位等；不得用于對(duì)氰丙烯酸酯類(lèi)、福爾馬林等過(guò)敏的患者。手術(shù)操作時(shí)，傷口應(yīng)徹底地清潔清創(chuàng)而且對(duì)合緊密，才能應(yīng)用Histoacryl醫(yī)用膠。較大的傷口有必要實(shí)施局部麻醉，Histoacryl醫(yī)用膠可以聯(lián)合皮膚縫線一起使用，但不能被取代，如長(zhǎng)的傷口可以每5 cm縫合一針。傷口止血是醫(yī)用膠的良好粘附及傷口日后避免血腫形成的關(guān)鍵。調(diào)節(jié)好皮膚縫合的張力，確保表皮邊緣易于對(duì)合，對(duì)于處在張力拉伸風(fēng)險(xiǎn)下的傷口，在涂抹醫(yī)用膠之前，應(yīng)以皮下縫合促使創(chuàng)口邊緣無(wú)張力或小張力接近，沿創(chuàng)口切開(kāi)線方向減少?gòu)埩?，以利無(wú)張力對(duì)合。涂膠時(shí)，粘合區(qū)域應(yīng)盡可能保持干燥，兩指捏住瓶體黃色的部分，尖端向下保持瓶身垂直，用鑷子將組織邊緣并攏，涂膠后保持對(duì)合約30 s，使膠得以凝固，防止向傷口內(nèi)滲漏。一般情況下，應(yīng)盡可能少量的使用Histoacryl醫(yī)用膠，當(dāng)所涂抹的粘合劑形成的薄層顏色肉眼可見(jiàn)時(shí)就足夠了，可以一次性均勻涂抹一層或以點(diǎn)狀方式涂抹醫(yī)用膠。應(yīng)了解Histoacryl醫(yī)用膠副作用。在使用Histoacryl醫(yī)用膠之后可導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)，如果涂抹太厚，組織膠水發(fā)生聚合反應(yīng)中產(chǎn)生的熱量可能損傷鄰近組織；氰基丙烯酸酯在涂膠的范圍內(nèi)會(huì)有局部刺激作用，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，有時(shí)需與感染相鑒別；Histoacryl醫(yī)用膠涂抹于傷口內(nèi)，可能會(huì)給組織留下長(zhǎng)時(shí)間褪不去的藍(lán)色的印跡，所以當(dāng)有特殊要求或部位時(shí)應(yīng)選用無(wú)色的Histoacryl醫(yī)用膠；如果Histoacryl醫(yī)用膠不慎污染眼睛，可立即用水沖洗以防止粘合劑與眼部粘連，如果粘連仍然發(fā)生或形成沉淀物，則不必采取其他措施，過(guò)幾天它們會(huì)自行分解脫落，不必強(qiáng)行睜眼；對(duì)于開(kāi)封后未用完的醫(yī)用膠不應(yīng)重復(fù)使用，因?yàn)楫a(chǎn)品的效用可能降低，而且對(duì)患者及或操作者有傳染性的危險(xiǎn)。

我們的研究表明，與縫合組相比，膠合組在手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、術(shù)后瘢痕滿意度等方面有其優(yōu)勢(shì)。但研究中，膠合組有出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，其中1例挫傷嚴(yán)重的傷口，滲液較多，愈合不佳；1例糖尿病患者自主血糖控制不好，導(dǎo)致傷口延遲愈合；1例患者為關(guān)節(jié)部位傷口，其自行去掉傷口敷料，出現(xiàn)再次擦碰，部分傷口裂開(kāi)。而且，膠合組的花費(fèi)較縫合組為高，并不是所有患者都認(rèn)可這種費(fèi)效比，這從滿意度調(diào)查可以得出此結(jié)論。

為了減少并發(fā)癥，首先，應(yīng)該把握好醫(yī)用膠的適應(yīng)證[10]：其用于閉合小張力的清潔傷口，以及簡(jiǎn)單且已徹底清創(chuàng)的皮膚撕裂傷，傷口張力較大則應(yīng)選擇傳統(tǒng)縫合法。其次，做好術(shù)中術(shù)后處理，如：挫傷嚴(yán)重組織應(yīng)清創(chuàng)、止血徹底；監(jiān)控好患者的糖尿病等基礎(chǔ)疾病；術(shù)后早期給予傷口敷料覆蓋保護(hù)，關(guān)節(jié)部位傷口要減少活動(dòng)。

研究中我們還體會(huì)到，使用醫(yī)用膠之前，減小表皮張力很關(guān)鍵，通常有兩種方式，首先皮下組織做好縫合，同時(shí)可以帶上薄層真皮組織以減小傷口張力；再者，傷口分段膠粘時(shí)，若張力大或傷口大于5 cm或3 cm(關(guān)節(jié)部位)則輔以縫線垂直褥式縫合，采用垂直褥式縫合可使縫線較少的干擾傷口邊緣膠接，減輕愈合后的瘢痕。

總之，Histoacryl醫(yī)用膠性能可靠，應(yīng)用簡(jiǎn)便，與傳統(tǒng)縫合比較有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，術(shù)前掌握好適應(yīng)證，規(guī)范術(shù)中操作技術(shù)，做好術(shù)后處理，將會(huì)給傷者帶來(lái)福音。