糖尿病與新確診耐多藥肺結核患者痰菌轉陰率的相關性研究*

賀晨艷,萬月強,張天像,龔軍俠,馬 維

陜西省結核病防治院內科 (西安 710100)

主題詞 糖尿病 廣泛耐藥結核 @痰菌轉陰率

世界范圍內每年約有950萬新增的肺結核(Tuberculosis,TB)患者，其中至少對利福平和異煙肼產生耐藥性的耐多藥肺結核(MDR-TB)患者約48萬例，且近幾年一直處于增長狀態，其中中國和印度的MDR-TB 患者占50%以上[1]。研究表明，MDR-TB的發生與初期耐藥菌株的感染有關，而初期耐藥菌株可能在家里或者在醫院內獲得，MDR-TB患者數量增長的同時，糖尿病患者的數量也在急劇增加[2]。目前認為糖尿病與TB的發生關系密切，是TB的危險因素之一，約有15%的TB的發生歸結于糖尿病，糖尿病的發生可能與TB的不良治療結局有關，其能夠增加TB患者治療過程中的死亡、復發及失敗的概率[3]。但是目前關于糖尿病對MDR-TB患者痰菌轉陰率的影響研究較少，因此本研究以2012年4月到2016年3月在我院新確診的MDR-TB患者為研究對象，研究糖尿病與MDR-TB患者痰菌轉陰率的相關性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年4月至2016年3月在我院最新確診的TB患者376例，年齡在25～73歲之間，其中男188例，女110例，平均年齡(45.97±8.47)歲。根據藥敏試驗結果將患者分為A、B和C三組，藥敏試驗方法采用絕對濃度法測定。A組為非耐藥組，患者188例，平均年齡(47.41±8.77)歲，患者對一線抗結核藥物未產生耐藥性；B組包括單耐藥和多耐藥患者，共112例，平均年齡(44.78±9.47)歲，為至少對一種一線抗TB藥物產生耐藥性，但不包括MDR-TB和XDR-TB；C組為MDR-TB和XDR-TB患者，76例，平均年齡(42.32±8.39)歲，MDR-TB為至少對異煙肼和利福平有抗藥性，MDR-TB患者中對氟喹諾酮類藥物和三種注射用二線抗結核藥物中的任何一種耐藥患者為XDR-TB。所有患者痰菌涂片檢測呈陽性，并符合《肺結核門診診療規范(2012年版)》中關于TB的診斷標準，且均為首次確診為TB。排除復治耐多藥患者，未進行藥敏試驗者，TB史者、心肝腎功能嚴重不全者和治療依從性差的患者。患者均對本次研究知情，并簽署知情同意書。

2 治療方法 痰菌轉陰的時間為痰涂片檢測連續兩次以上呈陰性(間隔至少30 d)，A、B和C三組患者均按照《肺結核門診診療規范(2012年版)》[4]中的方法進行治療，對患者進行為期1年的隨訪，觀察患者痰菌轉陰所需時間。

3 觀察指標 調查并比較分析三組患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙情況、糖尿病、X線肺部空洞、居住地、腎臟疾病、高血壓和肝臟疾病，隨后分析各因素與MDR-TB的相關關系。分析比較MDR-TB患者、并發糖尿病患者和未并發糖尿病患者的痰菌轉陰時間和治療結局。依據WHO關于TB治療結局的標準，將治療結局分為有效和無效，患者完成治療并被治愈視為有效，患者治療失敗或者死亡視為無效結局。根據治療后MDR-TB患者痰菌轉陰結果，分析MDR-TB患者痰菌轉陰率與年齡、性別、吸煙情況、糖尿病、X線肺部空洞、居住地的關系，并進行多元回歸分析。

4 統計學方法 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據統計與分析，計數資料行χ2檢驗，計量資料使用t檢驗，多元Logistic回歸分析進行相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 三組患者的一般資料比較 見表1。376例TB患者中，76例(20.21%)為MDR-TB患者，糖尿病患者51例(13.56%)。MDR-TB患者中并發糖尿病的患者為22.37%，顯著高于所有TB患者中糖尿病的發生率(13.56%)(χ2=3.835，P=0.050)。對三組患者的單因素分析顯示，糖尿病、空洞、居住地、未吸煙和肝臟疾病與MDR-TB的發生顯著相關。

2 MDR-TB相關因素Logistic回歸結果分析 見表2。糖尿病、空洞和居住地均為MDR-TB發生的獨立危險因素。

3 MDR-TB患者一般資料與痰菌轉陰率的相關性分析 見表3。76例MDR-TB患者中，痰菌轉陰患者為64例，痰菌轉陰率84.21%。MDR-TB糖尿病患者中痰菌轉陰患者17例，痰菌轉陰率為89.47%，由表3可得，吸煙、糖尿病和空洞為MDR-TB患者痰菌轉陰率的獨立危險因素。

4 MDR-TB痰菌轉陰時間及治療結局分析 見表4。MDR-TB合并糖尿病患者平均痰菌轉陰時間和治療無效率顯著高于MDR-TB患者和沒有糖尿病的MDR-TB(P<0.05)。

表1 三組患者的一般資料分析 [例(%)]

表2 MDR-TB相關因素Logistic回歸分析

表3 MDR-TB痰菌轉陰患者的一般資料及Logistic分析

表4 MDR-TB患者痰菌轉陰時間及治療結局

注：與MDR-TB相比，*P<0.05

討 論

中國是世界上TB 22個高負擔國家之一，TB的發生與營養不良有一定關系，患者感染TB后，會對自身的糖代謝產生一定的影響，同時發生糖尿病以后，其所導致的代謝紊亂會進一步加重TB的發展[5-6]。我國MDR-TB的發病人數居世界首位，抗結核藥物對MDR-TB患者的無效性，使患者治療和手術費用增加，增加了社會和家庭的生活負擔[7]。同時MDR-TB的治療時間和困難增加，也使MDR-TB的死亡率高居不下[8]。

有研究認為，糖尿病合并肺結核患者發生MDR-TB的概率高于非糖尿病患者3.5倍，糖尿病合并肺結核能夠加快病程，增加患者的耐藥率，且對治療效果有顯著的不良影響，糖尿病病人血糖控制程度與結核病的治療效果相關[9-10]。糖尿病的發生能夠加倍增加發生MDR-TB的幾率，這與本研究結果一致，本研究表明糖尿病與MDR-TB的發生顯著相關，TB患者中糖尿病占比13.56%，而MDR-TB患者中糖尿病患者的比例高達25.00%，這可能也與糖尿病患者血液內藥物濃度難以達到正常患者血液濃度有一定的關系[11]。此外，本研究也表明，空洞、居住地、未吸煙和肝臟疾病均與MDR-TB的發生顯著相關，空洞造成的耐藥可能是因為空洞本身結構的復雜性，使其中的結核菌較難殺滅，因此更有助其變異而產生一定的耐藥性[12-13]。農村患者的耐藥性更多，可能是由于農村地區患者醫療條件不佳，且由于各種原因容易不規律用藥，因此導致耐藥患者更多[14]。研究表明，治療前的肝損害會對患者的治愈率產生不良的影響，且治療過程中的長時間用藥會加劇肝臟損害，影響藥物吸收和利用，這可能與肝臟損害是MDR-TB的危險因素有一定的關系[15]。

本研究也表明，糖尿病是發生MDR-TB的重要危險因素，且糖尿病患者中痰菌轉陰延遲率顯著高于非糖尿病患者，治療結局有效率顯著低于非糖尿病患者，這暗示糖尿病可能在MDR-TB的治療中發揮較為重要的作用，且對TB的治療結局有著較大的影響。此外，吸煙對痰菌轉陰延遲有一定的影響，這可能是由于吸煙能夠降低肺泡巨噬細胞中噬菌細胞的活性，因此預防TB不良治療結局應該從戒煙開始進行[16]。

綜上所述，糖尿病是MDR-TB發生的危險因素，糖尿病與MDR-TB患者痰菌陰轉延遲有一定的關系，需要進一步擴大樣本研究二者的相關關系。