紅細胞分布寬度與冠狀動脈疾病嚴重程度的相關性研究*

劉云云，孫超峰，王孟昌

西安交通大學第一附屬醫院(西安 710061)

主題詞 冠狀動脈疾病 紅細胞指數 橫斷面研究 @Gensini積分

冠狀動脈疾病是由于冠狀動脈發生粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或(和)冠狀動脈痙攣，引起病變冠狀動脈供血的相應心肌缺血、缺氧或壞死的疾病，一般冠狀動脈狹窄程度≥50%，就能導致心肌供血不足，臨床診斷為冠心病(CAD)。據《中國心血管病報告2017》，心血管病死亡占因疾病死亡構成 40% 以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病，已成為威脅人類生命健康的一類重要疾病，已明確的主要危險因素包括年齡、高血壓、肥胖、糖尿病、吸煙、血脂異常等；在臨床工作中，冠脈造影是診斷冠狀動脈疾病的金標準，通過冠脈造影可以明確患者冠脈病變程度，其嚴重程度直接關系到患者的診療、預后及生存質量，臨床常用Gensini積分對冠脈病變的嚴重程度進行定量分析[1]，更準確地評估患者的冠脈病變程度。紅細胞分布寬度(Red blood cell distribution width,RDW)是測定血液中紅細胞體積大小是否具有均一性，觀察其形態可變性和大小變異性的一個指標。RDW是臨床最常規、快速、低廉、客觀的檢測指標，常作為貧血及其他血液疾病的診斷及鑒別診斷的主要指標[2]。近些年國內外研究顯示，RDW還和肝腎功能不全、自身免疫性疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、某些腫瘤、糖尿病、高血壓、血栓性疾病、心律失常、冠狀動脈疾病、心力衰竭等疾病有一定的相關性[3-9]，對疾病的發生、嚴重程度、病情進展及預后都有一定的預測和評估價值[10]。還有研究特別提出，RDW是機體炎癥水平的標志，可作為獨立危險因子，是預測冠狀動脈疾病死亡風險的標志物[11]。

目前國內外有部分研究證實RDW和心血管疾病的發病率和死亡率獨立相關，但是RDW與心血管嚴重程度的關系尚不清楚。為此，本研究旨在對RDW與冠狀動脈疾病嚴重程度的相關性進行研究，以期為冠狀動脈疾病診療過程中的病情研判及預后評估提供參考。

對象與方法

1 研究對象 采用橫斷面研究設計，納入2015年7月至2017年2月，有心臟介入手術指征，并在西安交通大學第一附屬醫院行冠脈造影的患者。排除標準：曾經做過冠狀動脈搭橋術或冠脈造影；有慢性疾病史，如慢性肝、腎、呼吸系統疾病、腦卒中、腫瘤等；冠脈造影記錄及臨床診療記錄不完善的病例。

2 研究方法

2.1 冠脈造影檢查。所有患者經股動脈穿刺做冠脈造影，冠脈造影結果由心內科專家進行報告，冠狀動脈疾病的嚴重程度用Gensini積分進行判定。在此評分系統中，用冠狀動脈狹窄程度評分乘以冠狀動脈不同功能意義分支的權重得分，即得出Gensini積分。其中，冠狀動脈狹窄程度：0分代表沒有異常，1分代表狹窄程度≤25%，2分代表狹窄程度在26%～50%，4分代表狹窄程度在51%～75%，16分代表狹窄程度在76%～99%，32分代表冠狀動脈完全堵塞；冠狀動脈不同分支的權重：左主干5分，左前降支或者回旋支近段2.5分，左前降支中段1.5，左前降支遠段1.0分，左回旋支中、遠段1.0分，右冠狀動脈1.0分，小分支0.5分。

2.2 高血壓檢查。血壓>140/90 mmHg或者24 h動態血壓>135/85 mmHg，血壓以至少2次在非同日靜息狀態下每次連續測量3次的平均值為準，動態血壓是使用動態血壓監測儀器測定患者晝夜24 h內，每間隔15 min的血壓值，取24 h血壓平均值。

2.3 空腹血糖、血脂檢查。血糖、血脂各指標清晨空腹采血，餐后2 h血糖是從第一口餐開始計時2 h后采血，所有生化指標由羅氏全自動生化分析儀測得。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或者2 h餐后血糖≥11.0 mmol/L；血脂異常：總膽固醇≥5.2 mmol/L；甘油三酯≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白≥3.4 mmol/L；或高密度脂蛋白≤1 mmol/L。

2.4 血常規及其它檢查。紅細胞計數(RBC)、血細胞比容(Hct)、血紅蛋白(HB)、紅細胞分布寬度(RDW)由SYSMEX全自動血液分析儀檢測獲得；吸煙：既往總共吸煙超過100支或者最近每天吸煙的。

3 統計學方法 所有分析結果用SPSS 24.0統計學軟件進，連續變量用均值±標準差描述，分類變量用百分比描述；連續變量組間比較采用t檢驗和方差分析統計，分類變量組間比較用卡方檢驗。比較非冠狀動脈疾病組和冠狀動脈疾病組各指標之間的差異，并將所有病例按照Gensini積分0～12.5、13～24.5、25～52.5和≥53分為四組[12]，統計各組之間RBC、Hct、HB、RDW、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)的差異有無統計學意義；用線性回歸來評價冠狀動脈疾病嚴重程度和年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、高血脂、心率、冠狀動脈疾病家族史、收縮壓、舒張壓、TG、HDL、LDL、VLDL、RDW等之間的關系，P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1 基本資料 本研究共納入病例1326例，其中非冠狀動脈疾病(Non-sCAD)353例，冠狀動脈疾病組(sCAD)973例。sCAD組與Non-sCAD組在年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、高血脂、CAD家族史方面的差異均有統計學意義,其RDW、Hct、Hb水平均高于Non-sCAD組，見表1。

2 Gensini積分與RDW及血脂指標差異 按照Gensini積分分成的四組，分別是0～12.5分組540例，13～24.5分組205例，25～52.5分組286例，≥53分組295例，經方差分析四組之間RDW、HDL的差異有統計學意義，見表2。

3 Gensini積分與RDW相關性分析 RDW診斷sCAD的ROC曲線下面積為0.596(95%CI 0.535～0.657)(圖1)。經多元線性回歸分析顯示，RDW與Gensini積分之間存在正相關(β=0.818，95%CI 0.360～1.276，P<0.001)，隨著Gensini積分的增加，RDW相應升高，見表3。表明RDW隨著冠狀動脈疾病嚴重程度的增加而升高。

圖1 RDW診斷sCAD的ROC曲線

表3 基于Gensini評分的單因素和多因素線性回歸分析

討 論

1 RDW在冠狀動脈疾病中升高可能的機制及原因 ①缺氧環境下，缺氧細胞內轉錄因子HIF-1(缺氧誘導因子)被激活，并與缺氧反應原件(HRE，是EPO基因的3側序列)結合，調節轉錄，促進EPO的合成釋放；EPO和分布于紅系祖細胞BFU-E(紅細胞爆裂型集落生成單位)和CFU-E(紅細胞集落生成單位)表面的EPO受體結合，激活了JAK2/STAT5信號通路，刺激紅系贈殖[13]，同時，EPO能導致覆蓋髓竇表面的外膜細胞層減少，有助于網織紅細胞通過內皮細胞移出，導致大量的網織紅細胞從骨髓池進入循環池，引起RDW增寬。②動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥，釋放一系列白細胞介素、腫瘤壞死因子、血小板激活因子、NO、腺苷等物質，影響血清鐵和轉鐵蛋白濃度，導致紅細胞的無效生成及發育不良[14]，同時在炎性因子作用下，血管壁疏松，通透性增高，減弱了細胞通過時對細胞的擠壓所用，導致紅細胞個體差異增大。方勇等[15]也證實了超敏C反應蛋白與冠心病患者的病情呈正相關。③動脈血氧分壓降低是冠狀動脈舒張的最強刺激因子，心肌代謝產物引起微小血管舒張，遠端前小動脈和微小動脈的擴張，導致剪切力的增加[16]，紅細胞在高剪切應力下通過部分阻塞的血管或異常的血管表面時，會發生破碎和溶血。④由于動脈粥樣硬化發生的危險因子，如糖尿病、高血壓、肥胖等，均存在活性氧(ROS)的過量產生和誘導活動氧的生成，ROS引發的脂質過氧化作用可改變生物膜的剛柔特性，增加生物膜的通透性，導致紅細胞變形能力的下降[17]。⑤紅細胞黏附聚集能力的變化：有研究表明，患有血管疾病的男性患者其紅細胞聚集程度比未患血管疾病對照組顯著增高，提示紅細胞聚集程度和動脈粥樣硬化血栓形成個體低度炎癥反應相關，冠狀動脈疾病患者體內紅細胞易黏附和聚集的特性，引起RDW的增寬也是有可能的。⑥造血功能也發生相應變化，張淑琴等[18]研究表明，冠狀動脈疾病中，外周血白細胞計數及分類比例有變化，并且和冠狀動脈病情的嚴重程度相關，表明了冠脈疾病不僅影響紅系造血，還影響其他系統的造血功能。⑦劉津君等[19]從中醫學角度分析，冠狀動脈疾病其基本病機為本虛標實，與腎虛相關，通過影響血脂、激素、免疫功能、內皮功能、自由基等影響了冠脈疾病的發展。這和上述分析是一致的。

2 本研究的局限性 本研究為橫斷面研究，是回顧性研究，可能會出現選擇性偏倚；冠狀動脈疾病的嚴重程度使用Gensini積分，Gensini積分雖然廣泛適用于臨床，但是它對于冠狀動脈疾病的嚴重程度的評價方面，沒有區分具體患者冠脈血流的左優勢和右優勢，對冠狀動脈疾病的嚴重程度的評價上，也存在一定的不足[1]；選擇RDW和MCV作為研究指標的同時，沒有排除其他相關因素的影響，如血脂水平、血糖水平等指標，也沒有排除貧血、紅細胞增多等對本研究的影響。本研究只選擇了西安交通大學第一附屬醫院的患者，其患者大部分來自陜西、甘肅、山西、寧夏等地，有地域選擇性，因此研究結果也有局限性，是否能廣泛應用于黃種人群還需要多中心、大樣本量前瞻性隊列研究來驗證和完善。

3 結 論 RDW與冠狀動脈疾病的嚴重程度相關。RDW可能可以作為冠心病嚴重程度的預測程度。