同型半胱氨酸與冠心病、尿酸及血脂的相關性研究*

席新龍,王 君△,趙 棉,申 鴻

1.西安市第一醫院(西安710002),2.西安交通大學醫院(西安710061)

主題詞 冠狀動脈疾病 同型半胱氨酸 尿酸 因果律

目前，心血管疾病已經是危害居民健康的首位疾病，來自2017年6月中國心血管病中心對外發布的《中國心血管病報告2016》顯示，我國的心血管疾病死亡病例在2015年仍居第一位，高于惡性腫瘤及其他種類疾病，每5例死亡病例中有2例死于心血管病[1]。目前，同型半胱氨酸(Hcy)被人們認為是冠心病(CHD)的獨立風險因子，它在CHD的發生發展中起了一定的作用。CHD是引起心功能不全的主要病因,CHD合并心功能不全是一種慢性、進行性、致命性的病理變化過程,最終導致心臟排血量不能滿足機體的需要,從而引起激素激活、血流動力學變化，嚴重影響了居民身體健康[2]。CHD危險因素很多，通常血脂中的各組分如甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL)被認為是傳統的風險因子。近年來，Hcy、UA也被認為是冠心病的風險因子，本研究討論了Hcy與冠心病關系以及與UA、TG、TCH、載脂蛋白A1(APOA1)、LDL、HDL的相互關系，為冠心病的預防提供信息。

對象與方法

1 研究對象 收集2015年1月至2017年12月在西安市第一醫院心臟介入室所進行冠脈造影手術的1983例病人信息數據，其中男1265例，女718例。剔除了信息不齊全病例以及符合排除標準病例，一共獲得535例冠脈造影患者的病例信息。其中男347例(27.43%)，女188例(26.18%)；535例患者經冠脈造影術確診冠心病例337例(其中男性252例，女性85例)，非冠心病198例(男95例，女103例)。納入標準：臨床癥狀有胸痛癥狀但不能確診冠心病；平板試驗陽性并有胸悶氣短等心絞痛癥狀；心電圖有明確的缺血性S-T段改變；臨床診斷的起病6 h之內急性心梗；原因不明的心功能不全，心律不齊，心臟擴大等臨床癥狀的患者。排除標準：剔除資料不全以及可引起分析指標產生變化疾病的病例，如：心臟功能衰竭、肝臟功能異常、糖尿病引起的腎功能異常、嚴重感染、腫瘤、可能使血液中各檢測指標產生變化的代謝類疾病以及問診困難的患者。

2 研究方法

2.1 冠狀動脈造影方法：冠脈造影數字減影儀由德國西門子公司生產，從事冠脈造影醫師均為主治及以上臨床醫師，并經過統一培訓并取得合格證書方可從事冠脈造影手術。造影過程一般為經皮穿刺橈動脈或股動脈，通過導管經皮沿動脈逆行至升主動脈根部，然后尋找左或右冠狀動脈口插入導管，注入造影劑，觀察冠狀動脈顯影情況。首先臨床醫師通過目測觀察四支冠狀動脈血管(LM、LAD、LCX、RCA)是否狹窄及狹窄程度，再運用測量軟件通過點擊狹窄血管閉間兩點獲得狹窄間距，獲得狹窄程度具體數據。冠心病診斷標準：患者至少有一支病變血管狹窄≥50%即可診斷為冠心病[3]。

2.2 實驗室檢查：血液生化指標檢測為急診住院手術患者，術后次日上午7:00～9:00點采血；擇期住院患者，術前早晨7:00～9:00采血；檢測指標有UA、Hcy、TG、TCH、AOPA1、HDL、LDL；生物參考區間：Hcy：4.0～15.4 μmol/L；UA:90～420 μmol/L；TG：0.34～1.70 mmol/L；TCH：2.33～5.6 mmol/L；AOPA1：1.0～1.6 g/L；APOB：0.6～1.1 g/L；HDL：0.95～1.95 mmol/L；LPa ：0～300 mg/L；LDL：健康人群2.07～3.10 mmol/L，心腦血管疾病危險人群<2.6 mmol/L。

2.3 檢測儀器：貝克曼AU5800全自動生化儀，每日做三水平室內質控以保證工作質量，每年全國三次室間質控、陜西省兩次室間質控回報結果均為優秀。

結 果

1 冠心病組與非冠心病組Hcy水平比較 見表1。535例患者經冠脈造影術確診冠心病337例，非冠心病198例。根據冠脈造影顯示的4支冠狀動脈狹窄程度，其中1支狹窄程度≥50%即可診斷為冠心病，將病例分為冠心病組和非冠心病兩組。冠心病組Hcy水平明顯高于非冠心病組(P<0.01)。

表1 冠心病組與非冠心病Hcy水平比較

2 冠狀動脈狹窄分組的Hcy水平比較 見表2。冠脈狹窄支數分組中Hcy平均水平比較可以看出，0支、1支組Hcy水平相近，2支、3支、4支組Hcy水平基本一致，顯示兩支及以上病變組有著較高的Hcy水平。冠脈狹窄分級0級、Ⅰ級、Ⅱ級Hcy水平基本一致，均在22.00以下；Ⅲ級、Ⅳ級Hcy水平基本一致，均在25.00以上，顯示Ⅲ級、Ⅳ級兩組Hcy水平明顯高于0級、Ⅰ級、Ⅱ級組。

表2 狹窄冠脈分組的Hcy水平比較

3 Hcy與狹窄冠脈支數、狹窄冠脈分級、UA、TG、TCH、APOA1、LDL以及HDL的相關性分析 見表3。經統計分析，Hcy水平與狹窄冠脈支數、狹窄冠脈分級、UA呈正相關；與TCH、APOA1、HDL呈負相關；與TG、LDL無相關性。

表3 同型半胱氨酸水平與各檢測項目的相關性

討 論

冠狀動脈粥樣硬化是一個多病因疾病,與年齡、吸煙、高血脂、高血壓等多種因素相關,通常認為血脂代謝異常是其最主要危險因素。隨著研究的深入，被發現的危險因素逐漸增多，Hcy、UA已被認為是獨立的心血管疾病風險因子，有研究顯顯示：在60歲以上的急性心肌梗死患者中，在傳統心血管危險因素無明顯差異的情況下，Hcy的升高與病變支數、心功能不全有關[4]。血漿Hcy升高是動脈粥樣硬化和血栓形成的獨立危險因素，其發揮其動脈粥樣硬化血栓作用的確切機制尚不清楚，大部分研究者的觀點是：高Hcy血癥導致內皮損傷和功能障礙，這是由Hcy氧化過程中產生的自由基介導的；Hcy也能刺激血管平滑肌細胞的增殖和抑制血管內皮細胞的生長；Hcy水平升高也可能是通過增加凝血酶的生成而促進血栓形成。還有人認為Hcy介導的動脈粥樣硬化的可能機制是：DNA甲基化和與細胞膜相關的調節蛋白的改變；以及一氧化氮生物利用度的降低；增加彈性纖維分解和膠原蛋白積聚；過度刺激N-甲基-D-天冬氨酸受體和單核細胞和中性粒細胞過度粘附于內皮。

冠狀動脈造影是目前冠心病診斷的金標準，Shenoy等[5]發現，在應用Gensini評分系統對冠狀動脈疾病嚴重程度進行評估時，Hcy水平升高與冠脈病變嚴重程度成正相關,其結果與本次研究結論相同。B族維生素(特別是葉酸)治療高Hcy安全、有效,有研究提示我們常規補充葉酸對CHD的預防能起到一定作用，國內也有研究顯示：補充葉酸可以降低冠心病心衰患者的血液中Hcy水平[6]。但是還有大量的循證醫學證據表明，如此治療并沒有起到有效預防CHD及其心血管事件，盡管補充葉酸及B族維生素降低了血液Hcy水平,而且5年內冠心病發病率沒有明顯降低。因此，Hcy升高很可能只是CHD的一個血液學現象[7]。還有研究表明，同型半胱氨酸水平升高可能是繼發于心血管疾病的發生和(或)由于動脈粥樣硬化的存在[8]。

本次分析顯示：Hcy與血脂各項指標無正相關，說明其是一個不與血脂各指標相關的獨立危險因素；Hcy與UA呈正相關，與TG和LDL未發現明顯相關[9]與呂純芳等[10]的研究一致。有調查顯示Hcy與UA呈正相關性，但采用葉酸干預降低高血壓患者血Hcy濃度取得了理想的效果時，并不能同時降低血液UA濃度，可能因為Hcy與UA的體內合成雖有一定聯系，但UA合成的前體物質腺苷應該來自不同的代謝途徑，降低Hcy濃度雖可從一種途徑減少部分腺苷生成，但對于代謝紊亂的高UA病患病因的多樣性，尚不足以引起UA的改變[10]。 國外的一些研究發現, 高Hcy血癥和高UA血癥是相互關聯相互影響的, 因此推測二者對導致動脈粥樣硬化以及血管內皮功能異常的影響可能是互相累加, 互相促進的[11-12]，所以，UA和Hcy兩種物質在體內的代謝關系有待我們進一步去探究。

UA和Hcy同是冠狀動脈病變的重要危險因子,患者如果血清UA和Hcy水平較高,常常會伴有嚴重的冠脈病變,因此通過對患者血清UA和Hcy水平的檢測有助于推斷冠脈疾病的病變程度[13]。所以,對于預防冠心病以及冠心病患者來說,不僅要關注Hcy水平,同時也要關注UA水平,對預防冠心病的發生和發展有重要作用。