黑甲的皮膚鏡觀察與鑒別診斷

孟如松

[摘要]黑甲是甲板部分或全部變成黑色或褐色，其病因復雜，主要包括黑素細胞屬性和非黑素細胞屬性所致色素沉著。其中，甲母質黑素細胞不典型增生所致的甲黑素瘤惡性程度高、易轉移、預后差，應引起臨床醫生的重視。近年來，皮膚鏡作為一種無創檢查方式，在黑甲的病因學診斷中發揮了重要的輔助作用。本文就黑甲的各類病因及其相應皮膚鏡表現綜述如下。

[關鍵詞]黑甲；皮膚鏡；甲黑素瘤；病因；診斷

[中圖分類號]R758.72 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0008-03

黑甲是指甲板部分或全部變成黑色或褐色。主要是黑色素或含鐵血黃素在甲板內沉積引起，呈線狀、縱向排列的色素，亦稱“縱向黑甲、色素性甲縱線（縱紋、縱帶）”等。黑甲的病因復雜，主要因素有黑素細胞屬性和非黑素細胞屬性所致色素沉著，黑素細胞屬性，包括：黑素細胞活化和黑素細胞增生兩種類型。在成人縱向黑甲中約73%主要是黑素細胞活化所致。甲黑素細胞增生可形成甲母質痣和甲惡性黑素瘤。雖然甲惡性黑素瘤少見，只占所有惡性黑素瘤的0.7%?3.5%，但由于其惡性程度高、易轉移、預后差，近年來備受關注。傳統的方法診斷黑甲主要依靠肉眼判斷，其符合率僅為69.0%。而組織病理診斷雖然是金標準，但由于甲解剖部位的特殊性，組織病理取材的不便性，如果盲目活檢除創傷外甚至還可引起甲萎縮或損毀，甚至經常取材得不到滿意的組織標本而導致病理醫師無法作出精確診斷報告等。近年來，皮膚鏡無創診斷技術在臨床應用得到飛速發展，尤其是在甲病的診斷方面不僅能觀察甲板、甲床、甲皺襞、甲母質、甲游離緣，還能觀察甲周的結構、顏色和血管情況，因此，皮膚鏡對黑甲的早期診斷和鑒別診斷或病程的動態觀察和療效判斷及減少盲目活檢等均具有重要的臨床意義。本文針對黑素細胞屬性和非黑素細胞屬性所致黑甲的皮膚鏡表現及在常見甲病中的臨床特征綜述如下。

1 常見黑甲的皮膚鏡表現模式

黑甲病因診斷的首要任務是鑒別色素是否來自于黑素細胞源性和非黑素細胞源性所致的病變。黑素細胞源性黑甲，主要是黑素細胞活化和黑素細胞增生所致的黑甲，由于黑色素存在于甲板內，在皮膚鏡下易發現，表現為直徑≤0.1mm的小顆粒。因此，皮膚鏡觀察到此類顆粒，則病變為黑素細胞來源。非黑素細胞源性，主要是外源性色素、含鐵血黃素或真菌和細菌等引起甲板內沉積所致的黑甲，常見黑甲的皮膚鏡表現可見下面模式圖，見圖1。

1.1 黑素細胞來源甲色素沉著：首先在皮膚鏡下可見甲板中的色素沉著有微小的黑色素顆粒。如果已確定為黑素細胞來源的黑甲時，則應進一步判斷其色素是灰色色素性沉著帶或是褐色色素性條帶。

1.1.1 灰色色素沉著帶：呈多條均質性灰色細線，通常為上皮色素沉著，多數為黑素細胞活化所致而不伴有黑素細胞增生，如藥物引起的色素沉著、種族性甲色素沉著、妊娠引起的色素沉著等。皮膚鏡下可見甲板有灰色色素沉著帶，呈多條均質性灰色細線（圖1A）。

1.1.2 褐色色素性條帶：褐色條帶通常為多個褐色條帶組成，可規則或不規則，與痣或黑色素瘤相似，為色素細胞異常增生或增殖所致。黑素細胞異常增生常見于基底層和基底上層中黑素細胞數目增多。主要有以下兩種模式。

1.1.2.1 規則模式：為規則間隙和寬度的縱向褐色平行線，與均質性褐色背景條帶相關。條帶中平行線的色調可以是淺褐色（圖1A）、深褐色或黑色（圖1B），條帶色度基本相似，整個條帶中線的間隙和寬度相對一致。組成條帶的平行線，是甲母質痣的典型表現。縱向性黑甲的規則模式如果在短期內大量出現，同時有明顯的色素加深、增寬、數目增多，或者整個甲板變黑時，則需警惕甲母痣惡變的可能性。

1.1.2.2 不規則模式：多個縱向褐色或黑色線組成條帶，線的寬度和間隙不規則、不平行。伴有褐色的甲條帶背景。平行線的色調從白色、淺褐色、深褐色、灰色至黑色不等，不規則線條具有不同程度的色素沉著，線條寬度和間隙也有不同。在某些區域可突然斷開，在其他區域平行中斷（圖1C）。有時伴有出血點，這些均為甲惡性黑素瘤的表現。

1.2 非黑色素細胞屬性甲色素沉著：常見甲下出血（圖1D）、外源性甲色素沉著、甲真菌或細菌感染等。

2 皮膚鏡在常見黑甲診斷中的應用

2.1 黑素細胞源性甲色素沉著

2.1.1 黑素細胞增生所致的黑甲：黑素細胞增生是指黑素細胞數量增加所致的黑甲。常見甲雀斑樣痣、甲母質痣和甲惡性黑素瘤等。

2.1.1.1 甲母質雀斑樣痣：在成人縱向黑甲中甲雀斑樣痣最常見，為灰色或棕色縱向細條紋，背景可為淺灰色。組織病理可見輕度到中度的甲母質黑素細胞增生，但細胞不融合。

2.1.1.2 甲母痣：多見于兒童和青年患者，也可以是先天性或獲得性，大部分為交界痣。一般情況下，指甲較趾甲更常發生，而拇指甲最為常見。組織病理可見表皮真皮交界處有黑素細胞巢，交界痣多于復合痣。

皮膚鏡下表現，在均質褐色的背景上可見規則縱行色素線條（圖1B），線條寬度通常≤3mm。線條的間隔、粗細及顏色都均勻，顏色可為淡褐色、深褐色至黑色，線條平行分布，其上可有規則的色素小點。甲母痣的皮膚鏡表現要點是色素條帶內部每一條縱向線條本身的顏色和粗細相對均勻一致，否則需懷疑惡性甲黑素瘤。在臨床皮膚鏡觀察過程中，有些甲母痣的條帶寬度、間隔、顏色及平行性排列并不十分規則，這些是相對而言，在觀察過程中要注意小結。先天性甲母痣或嬰幼兒甲母痣色素條帶常較寬，這些甲母痣多為良性，但仍有個別病例在長期隨診過程中惡變，需提高警惕。該病可出現重度的色素沉著，類似黑色素瘤，需鑒別診斷。

某些先天性掌跖色素痣可累及甲單位，某些甲母痣的近端甲皺襞和甲下皮也可有色素沉著，即Hutchinson征（哈欽森征），因此，臨床上常可疑為惡性黑素瘤，但甲母質痣中所見的哈欽森征在皮膚鏡下多表現為平行皮溝模式，有助于與甲下惡性黑素瘤的鑒別。此外，有些甲母痣或先天性甲母痣也常見假性哈欽森征，指甲皺襞出現色素沉著、非惡性黑素瘤性腫瘤所致的色素沉著以及半透明的甲皺襞下方的色素沉著，即通過半透明甲小皮可見到甲板的色素沉著[6]。甲母痣長期隨診可發現其線條顏色的深淺或個別伴有規則的色素小點等可能性的改變，但線條的寬度始終不變。一些甲母痣的色素線條有自然消退傾向，甲板上紐姆符號樣的藍灰色小點，就是一種自然消退的標志性皮膚鏡表現。

2.1.1.3 甲惡性黑素瘤：甲惡性黑素瘤是黑素瘤細胞原位或浸潤性生長所致。臨床上表現為不規則和色素不均勻的條紋（圖1C），活檢病理可見不典型黑素細胞增生。色素帶的不規則模式是甲惡性黑素瘤的主要皮膚鏡表現。甲黑色素瘤的發生率無種族差異，但在黑色人種或亞洲黃色人種是最常見的黑素瘤亞型。該病常見中、老年人，甲惡性黑色素瘤常累及拇指、拇趾和示指，當然其他甲也可發生，約50%甲惡性黑素瘤患者有外傷史。

皮膚鏡的應用對原位或早期甲惡性黑素瘤的診斷具有重要意義，早期為褐色-黑色縱行不規則條帶，逐漸增寬，色素明顯加深，或三角形色素沉著及微小的凹溝，之后甲板色素向甲周播散，稱之為哈欽森征，這些對臨床診斷具有重要參考價值。微哈欽森征是指肉眼觀察不到、僅皮膚鏡下可見的甲周皮膚色素沉著，與表現為肉眼可見的甲周皮膚色素沉著哈欽森征一樣，是甲下惡性黑素瘤的特征性表現。如果病情進一步發展，則發生甲變形、龜裂、損毀或缺失，甲周色素斑擴大，形成褐色-黑色腫瘤，腫瘤周圍可見深淺不一的色素沉著。有時病變發生于甲床或指、趾末端，也可能不出現甲色素性縱行條帶。約有25%的甲惡性黑素瘤為無色素性，表現為無色素性結節，易破潰出血，診斷困難。臨床確診依靠組織病理，但皮膚鏡對于早期診斷也很有價值。

侵襲性甲惡性黑素瘤往往有甲萎縮、甲板破壞甚至缺失，伴潰瘍、出血等，皮膚鏡表現色素線條失去平行性、顏色多樣性等。甲惡性黑素瘤常見哈欽森征，與甲母痣的哈欽森征不同，甲惡性黑素瘤皮膚鏡下的甲周皮膚色素沉著多呈平行皮嵴模式或混合模式。原位或早期甲惡性黑素瘤在皮膚鏡下可見其色素線條的顏色、粗細、間隔都不均勻，且寬度往往≥5mm。另外，有作者提出皮膚鏡診斷甲惡性黑素瘤的ABCDEF法則：A代表年齡，好發于50?70歲非洲和亞洲人；B代表線條寬度大于3mm；C代表改變，為甲線條和形態的改變；D為受累指、趾甲，多為單發，拇指>拇趾>示指；E為哈欽森征；F為家族史及個人史有不典型痣或惡性黑素瘤病史者。基于這些指標如有疑問，均應及時進行甲活檢，便于進一步明確診斷。兒童色素甲仍要提高警惕，定期隨診。有報道患兒6歲時出現示指黑甲，13歲時出現甲下腫瘤伴疼痛，經切除病理活檢顯示為惡性黑素瘤。

2.1.2 黑素細胞活化所致黑甲：黑素細胞活化是指黑色素異常甲板內沉積，但黑素細胞的數目不增加所致的黑甲。常導致多個甲受累，皮膚鏡下可見甲板有灰色色素沉著帶，呈多條均質性灰色細線（圖1A）。如某些皮膚病：黑棘皮病、摩擦性黑甲等；系統疾病：Addison病、色斑-胃腸多發性息肉綜合征、維生素B12缺乏、庫欣綜合征、腎上腺術后等；醫源性因素：放療、化療或服用藥物引起的色素沉著，如羥基脲、多柔比星、環磷酰胺，抗瘧藥物、米諾環素、齊多夫定和氟康唑等藥物；重金屬中毒：鉛、砷、銀等；妊娠誘導，以及種族性甲色素沉著或種族性甲下雀斑樣痣等。

2.1.2.1 藥物和放射線所致的甲色素沉著：藥物和放射線所致的黑甲在皮膚鏡下呈水平或縱向條帶或甲彌漫性變黑（圖1A），可累及單個或多個指、趾甲。可引起甲色素沉著的藥物，如：米諾環素常引起藍灰色縱向黑甲，臨床上與種族性甲下雀斑樣痣常不易鑒別，應用含汞制劑常引起灰色甲，環磷酰胺、氟尿嘧啶和博來霉素等免疫抑制劑常引起彌漫的或橫帶狀褐色色素沉著，接受X線治療及口服8-甲氧補骨脂素光化學療法者甲可呈不鮮明的褐色，抗瘧藥、吩噻嗉等所致的黑甲則偏藍色。化療期間或之后、放療期間或之后及接觸放射線等均可導致指、趾甲色素沉著。

2.1.2.2 種族性甲色素沉著：多見于膚色較深的人種，為生理性甲縱向色素沉著，約90%的黑人可見縱向黑甲。種族性甲色素沉著臨床表現為一個或多個指、趾甲上黑色條帶，皮膚鏡下，在灰色背景上有規則的縱向灰色或灰褐色線條，線條常為多帶性，色調、粗細、間隙和平行性都比較均勻一致，外側邊界往往比較彌散（圖1A）。

2.1.2.3 內分泌疾病所致甲色素沉著：阿狄森病、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進、肢端肥大癥及妊娠期等。皮膚鏡表現與藥物或放射線導致的縱向黑甲類似（圖1A）。

2.1.2.4 Laugier-Hunziker綜合征：本病是一種獲得性色素性疾病，其特征表現為縱向黑甲和唇部、口腔、肛門、生殖器區色素沉著斑等。甲色素沉著可表現為1?2mm寬的單條或雙條帶，或甲板側緣均質性色素，整個甲板受累罕見。這種類型的色素沉著有時可表現為假性哈欽森征。

2.1.2.5 甲炎癥性疾病相關的色素沉著：本類疾病常見原因有慢性放射性皮炎和連續肢端皮炎等，隨著炎癥的進展色素沉著變得更加明顯，通常伴有甲瘢痕和甲板表面異常。

2.1.2.6 HIV感染相關的甲色素沉著：本病通常累及多個甲，并與掌、跖及黏膜色素沉著斑相關。

2.1.2.7 其他非黑色素細胞的甲腫瘤所引起的甲色素沉著：營養性甲色素沉著、創傷性甲色素沉著、系統性紅斑狼瘡和硬皮病等均可致甲色素沉著，皮膚鏡表現為灰色色素沉著帶，也可呈多條均質性灰色細線等（圖1A）。

2.2 非黑色素細胞來源的甲色素沉著

2.2.1 甲下出血或血腫：甲下出血或血腫多由外傷引起。臨床表現可于外傷后立即或數日后出現。通常表現為暗紅色或紅藍色斑片，陳舊性出血可呈黑色斑片，有時可見散在性短小線狀或散在性點狀出血斑。出血較多未及時排出時，可繼發甲營養不良或甲板脫落。可發生任何年齡，無性別差異，拇指、示指和拇趾相對多見。外傷嚴重時，痛疼明顯者易于診斷，患者遺忘或忽視外傷史而診斷困難時，可削取少許出血部位甲屑，用尿試紙作隱血試驗，陽性可以確診。根據出血時間的不同，皮膚鏡表現為紅色或紅黑色的色斑，通常可以見到沿色斑近端或側緣出現圓形紅色、紅黑色小球，遠端多數伴有條紋（圖1D）。病程較長者也可因含鐵血黃素沉積而成橙黃色，形狀不規則，有時周邊可有衛星灶出血點，色素呈均質性，無黑色素顆粒，甲下出血或甲下血腫并不能排除伴隨可引起出血的甲下腫瘤存在的可能，因此，持續性的甲下出血樣改變需提高警惕，建議行甲活檢。

2.2.2 外源性色素沉著：常見外源性甲色素沉著的原因有接觸某些腐蝕性化學試劑或局部外用某些藥物，如硝酸銀、乳酸依沙吖啶、煙草等，某些化妝品也可致外源性色素沉著，如指甲油或染發劑等。

2.2.3 甲真菌或細菌感染所致甲色素沉著：真菌性黑甲，主要是感染紅色毛癬菌（黑色變種）或暗色真菌（如雙間柱頂孢）可出現色素沉著。常見甲板遠端，皮膚鏡下可呈現較寬的黑色條紋，均質表現，甲板增厚。

3 結語

臨床上如何做到甲惡性黑素瘤不漏診或不誤診，如何提高黑甲診斷的符合率，確保良性病變不過度醫療而導致指、趾甲的損毀是本文綜述撰寫的目的。近年雖然皮膚鏡在甲病的診斷中已逐漸被采用，但絕對不能忽視皮膚鏡診斷甲病的局限性，因指、趾甲的解剖特點、個體差異、疾病的變化導致皮損具有不同表現，因此，皮膚鏡影像特征的表現差異也很大，這就增加了臨床診斷的難度，尤其是可疑惡性黑素瘤特征表現時最終還是依靠組織病理確診。另外，有以下問題應引起重視：①對患有甲溝炎或甲下、甲周經常反復破潰或出血的患者，雖然未見明顯黑甲的皮膚鏡診斷指征，建議組織病理活檢，以排除甲下無色素性惡性黑素瘤的可能性；②任何伴有甲板不規則的皮膚鏡色素沉著模式在不能確診其他甲病時，或與甲營養不良包括部分甲破壞或甲板缺失相關的甲色素沉著時，除了定期隨診以外，建議組織病理活檢越早越好；③在皮膚鏡檢查過程中，經常難以明確診斷，因此結合病史、體格檢查、病原學檢查、皮膚鏡檢查、組織病理或其它檢查等進行綜合判斷，對提高甲病的診斷水平有所幫助；④利用皮膚鏡觀察和診斷黑甲時存在一定主觀性，要求操作者具備一定的經驗，熟練掌握運用皮膚鏡診斷的指征和適應證的選擇，從而更好地提高黑甲診斷的符合率。

綜上所述，皮膚鏡檢查便捷、無創、直觀，可觀到肉眼不可見的微觀圖像信息，這些信息又與組織病理學之間存在著明確的對應關系，為甲病的早期診斷和鑒別診斷奠定了基礎，在臨床應用中日益受到關注。但是，目前應用研究文獻報道甚少，期待眾多學者的參與和探索，為提高甲病的臨床診療、科研和教學水平作出應用的貢獻。