單孔與兩孔法胸腔鏡治療肺癌的手術療效及預后比較

洪英財，周海榆，楊泓，陳懷生，饒展鵬，彭彬，胡泓，廖碧紅

(深圳市人民醫院胸外科、暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518000)

肺癌作為目前發病率第一的惡性腫瘤，手術方式發展很快，胸腔鏡肺癌手術因具有創傷小、康復快、美觀、效果可靠等優點，已經被廣大胸外科醫師認可[1-3]。胸腔鏡下手術切口方法也由4～5個孔逐步減少至臨床當前的1～2個孔，切口長度也隨之縮短。臨床研究資料顯示，采用單孔胸腔鏡根治肺癌的手術治療效果確切，安全性較高。但單孔法治療肺癌一段時間后，近距離兩孔法被發明，有研究[4-5]認為其不僅具備了單孔法治療的優勢，而且還可降低對患者肋間組織與神經的破壞，減少術后疼痛麻木等不適癥狀，也降低了手術難度和風險。現對141例肺癌患者分別予以單孔與兩孔兩種術式，比較其手術療效及預后。

表1 兩組手術結果比較

1 資料與方法

1.1一般資料將深圳市人民醫院胸外科2014年1月至2015年1月期間收治的141例肺癌患者依據手術方式差異分為兩組。71例應用近距離兩孔法治療(兩孔組)，其中男性39例，女性32例;年齡(59.3±9.4)歲，年齡范圍為45～82歲;腫瘤部位：左肺上下葉、右肺上下葉分別為20、14、28、9例。另70例應用單孔法治療(單孔組)，其中男性36例，女性34例;年齡(57.9±9.8)歲，年齡范圍為44～81歲;腫瘤部位：左肺上下葉、右肺上下葉分別為19、16、25、10例。兩組均為單發腫瘤，直徑為(4.1±1.4)cm，直徑范圍為0.5～7.0 cm。兩組均經纖維支氣管鏡活檢、痰細胞學檢查或術后病理活檢確診[6]。術前兩組臨床分期Ⅰ～ⅢA期，本次對術前臨床分期晚于ⅢB、術中或術后病理診斷為良性及術中未予以肺葉切除者排除觀察。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經深圳市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法兩組均選擇胸部折刀側臥體位，全麻且雙腔均給予氣管插管，手術過程中對患者健康一側肺行單肺通氣。兩孔組：選擇患者腋前線第3或4肋間行長度大約2～4 cm的操作孔，采用切口保護套；觀察孔選擇操作孔下一肋間腋前線位置，其長度在1.5 cm左右，通過觀察孔留置24～28 Fr的1根胸腔引流管。單孔組：患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，單肺通氣[6-7]。選擇患者腋前線與中線間的第4或5肋間行長度大約3～5 cm的操作孔，患者若上葉切除則選第4肋間，若下葉切除則選第5肋間；若氣管或血管較粗，大多采用頭部可轉動的直線切割縫合器閉合，氣管或血管較細或不能順利置入切割縫合器的情況，則采取絲線結扎的手法，本組通過切口留置引流管2根，其中一根14～18 Fr引流管向尾側留置到肋膈角，另一根28 Fr引流管則向頭側留置到胸膜頂。兩組手術全程均未應用肋骨牽開器，均予以肺葉切除與系統性淋巴結清掃(包括肺門淋巴結及縱隔至少三站淋巴結清掃)。

1.3觀察指標觀察記錄兩組手術結果(包括手術與胸管留置時間、失血量、前3 d總引流量、術后住院時間及手術費用)、并發癥、術后淋巴結清掃結果、術后不同時間段疼痛情況等。術后疼痛評分依據視覺疼痛評分量表，0分表示不疼，100分表示不可忍的疼痛。

2 結果

2.1兩組手術結果比較兩孔組手術時間明顯少于單孔組(t=3.698，P<0.05)；組間胸管留置與術后住院時間、失血量、前3 d總引流量及手術費用比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

2.2兩組并發癥比較兩組并發癥總發生率分別為11.26%與25.71%，差異有統計學意義(χ2=4.89，P<0.05)，具體數據見表2。

表2 兩組并發癥比較/例(%)

2.3兩組術后病理及淋巴結清掃情況比較兩孔組術后清掃的淋巴結數目明顯較單孔組少，差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表3。

表3 兩組術后病理及淋巴結清掃情況比較

2.4兩組術后不同時間疼痛情況比較兩組術后不同時間疼痛程度差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表4。

表4 兩組術后不同時間疼痛評分比較/(分，

3 討論

肺癌是全球發病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，臨床多應用手術治療，傳統開胸手術治療存在切口長、損傷大、出血多、切口及肋間神經疼痛等明顯缺點，隨著近年來胸腔鏡技術的不斷進步，微創腔鏡技術已在肺癌的治療中得到廣泛應用[8-11]。單孔法術后并發癥較多，且術中胸腔鏡桿與手術器械相互影響，增加了手術難度，故我們對術式進行了改進，采用了近距離兩孔法胸腔鏡下葉切除及系統性淋巴結清掃，并對兩種術式進行了對比研究。

研究結果發現：組間手術時間、并發癥率、術后病理及淋巴結清掃情況均差異有統計學意義(P<0.05)；組間住院時間及費用、失血量、胸管留置時間及前3 d引流量、術后不同時間疼痛程度均差異無統計學意義(P>0.05)。相關臨床研究表明[12]，對于肺癌的治療，淋巴結清掃程度是極為重要的。兩孔組術后清掃的淋巴結數目明顯低于單孔組，導致該種結果可能與兩組是由不同的術者與病理科醫生進行施行與統計，也可能因為兩孔組手術時對患者肺門和縱隔的淋巴結予以了整塊切除骨骼化清掃，且患者淋巴結未被切碎，而單孔組卻存在淋巴結被切碎的情況，使得清掃時一個淋巴結被回報為2個甚至更多，從而導致數據統計錯誤；因此進行研究時手術的實施者與病理統計者最好選擇同一人員進行，從而確保研究的價值與減少誤差的發生率。

本次研究中發現兩孔組患者的并發癥率明顯較單孔組低，致使單孔組并發癥多的原因主要包括皮下氣腫、引流管口漏氣與切口愈合不良，單孔組在術后需留置兩根引流管，且均從原切口留出，這有悖于傳統手術原則，胸腔切口通常情況下皮膚切口較小，以梯形方式越深越長，患者壁層胸膜切口明顯比皮膚切口大，兩根引流管位于切口兩側，使得患者壁層不能關閉，僅將皮膚切口打緊，從而增加了術后皮下氣腫、引流管口漏氣等并發癥發生率，而臨床有時為避免引流管漏氣對患者周圍皮膚進行緊密縫合，又使得血運不暢導致切口愈合不良和疼痛概率增加。兩組住院時間及費用、失血量、胸管留置時間及前3 d引流量、術后不同時間疼痛程度均差異無統計學意義(P>0.05)。文獻[13-15]表明單孔法疼痛要優于傳統三孔法及普通兩孔法胸腔鏡肺癌手術，本次研究結果也與之結論完全一致。

本次研究中我們存在的不足主要在于非隨機分組且兩種術式均由不同的術者施行，因此導致研究的部分結果可能存在偏差，但因樣本量較大且納入指標較多，因此其對臨床工作也具指導作用。我們后面的治療研究中還需進一步完善兩組的生存狀況與生活質量，以使得兩種術式研究更全面與深入。

綜上所述，臨床予以肺癌患者近距離兩孔胸腔鏡下肺癌手術治療，相較于單孔法而言，其能夠更好地保護患者胸壁肌肉、肋間神經及血管，降低手術對患者的傷害，且并發癥率更少和更安全可靠，具有臨床推廣價值。