我國大病保險制度存在的問題和對策建議

彭冰

摘 要：大病保險是關系人民群眾生命質量的醫療保障體系，是減輕中國大病患者醫療負擔的一項重要制度安排。本文從大病保險的發展過程出發，分析大病保險在發展過程中出現的問題和制約因素，發現商業保險機構承辦大病保險存在一定的不合理性，得出商業保險機構在承辦大病保險中的應對策略。

關鍵詞：大病保險；商業保險；運行機制

經過多年的改革與發展，我國覆蓋城鄉的基本醫療保險制度已經初步建立，為進一步健全城鄉居民醫療保障制度，有效提高重大疾病保障水平，2015年8月，發布了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》。承辦大病保險的商業保險機構很難盈利，甚至部分保險公司還出現了虧損。因此采用商業保險公司承辦大病保險的方式，是否能夠達到發揮市場機制運作和商業保險機構專業優勢的預期效果。因此，本文從大病保險的制度本身出發，探究大病保險發展中的制約因素，并對此提出具有現實意義的對策和建議。①

一、大病保險的發展概況

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”的問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境，主要是通過商業保險機構承辦的方式來運作。全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但由于的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。②

二、大病保險發展的制約因素

（一）籌資能力和水平較低，保障能力較弱

大病保險保障功能的提高有賴于保險基金規模的擴大，但各地情況并不樂觀，主要原因是大病保險基金依托基本醫?；?，沒有獨立的籌資渠道，籌資水平受基本醫?；I資規模和水平的制約?；踞t保籌資規模只是根據經濟社會發展水平、醫療費用支出情況而擴大，并沒有因設立大病保險制度而增加。各地設立大病保險制度后，基本醫保基金籌資增長水平基本與往年持平，而且基金分配主要是“?；尽?，大病保險基金只占醫?；鸬囊恍〔糠郑绊懥舜蟛”ｋU保障功能的發揮。③

（二）統籌層次不高，基金抗風險能力不強

大病保險統籌層次越高，越有利于調劑余缺，提高基金使用效率，發揮大數法則分散風險，也便于居民異地結算。然而，目前大多數地方實行市（地）級統籌，只有個別地方實行省級統籌，削弱了保險基金抗風險和共濟能力，造成基金浪費。大多數地方大病保險僅限于城鄉居民，還沒有覆蓋城鎮職工。

（三）商業保險機構控費能力和水平不高

有許多地方商業保險機構尚不能有效遏制過度醫療，對醫療行為不能適時、全程監控，專業有事無法充分發揮。主要原因：一是受醫保部門、醫療機構抵制等影響，許多地方商業保險機構不能與醫保部門、醫療機構在經辦業務相關數據方面實現信息共享。二是各地醫療機構信息系統多樣化，增加了商業保險機構監督成本，阻礙了監管工作開展。三是商業保險機構本身能力和水平有待提高。

（四）大病風險共同分擔機制不健全④

不論是2012年的《指導意見》還是2015年的《意見》均明確指出，“要形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險機制”。但從各地實際運行情況來看，許多地方甚至是單獨由商業保險機構承擔。許多地方主要甚至把大病保險基金風險轉嫁給商業機構。許多商業保險機構難以實現“保本微利”，處理虧損狀態。

三、完善大病保險制度的建議

（一）明確大病保險為補充性醫療保險

就目前的大病保險而言，有關方面沒有明確說明其性質，導致了諸多混亂。因此，必須明確地給予定性。如果能夠從多層次醫療保障體系建設的思路考慮這一問題，并基于現行基本醫療保險制度安排和經辦服務體制，則應當將大病保險定性為補充性醫療保險，明確由商業保險機構主辦。作為補充性醫療保險的大病保險，其職責是解決基本醫療保險所不能解決的部分醫療費用。⑤

（二）明確商業保險機構作為大病保險的舉辦主體

商業保險機構并沒有作為一個保險主辦者的身份，最多算個保險代理，有的地方連代理也算不上。這對于大病保險的長遠發展不利，保險機構無法做長遠的打算，也談不上“發揮專業優勢”。尤其是招標制度之下，大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間存在矛盾。大病保險制度需要長期持續運行，但是，目前關于大病保險經辦的合約一般不超過三年，雖然有其合理性，但也帶來一些弊端。因此，要明確商業保險對大病保險的主辦地位，商業保險機構有穩定的預期和長遠的打算。一是根據基本醫療保險的法定職責范圍；二是按照自主經營、自負盈虧的原則；三是按照資源優化配置、集約利用的原則；四是通過共同保險、行業協調等途徑。

（三）建立穩定持續的大病保險籌資機制

大病保險需要有一條長期穩定的籌資渠道。作為一項補充性保險，大病保險籌資應當與基本醫療保險有所區別。從理論上講，大病保險應當單獨籌資，尤其是要明確由參保者個人繳費。當然，如果依靠保險公司一家一戶地去收取保險費，則其效率將是很低的，所以，應該允許“搭便車”，即在新農合和城居醫保籌資時考慮大病保險這個因素，明明白白地告訴參保繳費者，所繳費用由兩部分構成，一部分是基本醫療保險費，一部分是用于大病保險的補充醫療保險費用。此外，在設置個人賬戶的地區，如果參保人有個人賬戶且有足夠的余額，則可以探索采用基本醫療保險個人賬戶余額支付大病保險保費的方式。⑥

（四）適時將工薪勞動者納入大病保險⑦

目前，大病保險主要針對農民和城鎮居民（ 即新農合和城居醫保的參保對象） 而言，今后可以擴展到工薪勞動者，國辦發[2015]57 號文件明確指出“鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度”。建議今后將其逐步納入大病保險范疇，從社會醫療保險經辦機構劃出來，交給商業保險機構舉辦。今后，社會醫療保險經辦機構負責基本醫療保險業務經辦，商業保險機構則負責大病保險和其他各類補充性醫療保險，形成職責清晰、分工合作的有序局面。

[注釋]

①王琬.大病保險業務的風險與機遇[J].中國保險，2014（10）：13-17.

②婁宇.大病保險制度的法律定位存疑與改革思考[J].中國醫療保險。2015（08）：11-13.

③陳文輝，我國城鄉居民大病保險發展模式研究[M]，北京：中國經濟出版社，2013（3）.

④馮鵬程.美國社會醫療保險制度及商業保險參與情況[N]. 中國保險報，2015-07-08.

⑤婁宇. 瑞士醫保改革與現行義務健康保險制度[J]. 天津社會保險，2012（6）：44-46.

⑥孫嘉蔚，顧海. 國外基本醫療保險體系中的商業參與[J] . 社會保障研究，2013（4）：92-98.

⑦許安結. 瑞士醫保緣何成為歐洲醫改方向[N].經濟日報，2014-11-25.

[參考文獻]

[1]王琬.大病保險業務的風險與機遇[J].中國保險，2014（10）：13-17.

[2]婁宇.大病保險制度的法律定位存疑與改革思考[J].中國醫療保險。2015（08）：11-13.

[3]陳文輝.我國城鄉居民大病保險發展模式研究[M]，北京：中國經濟出版社，2013（3）.

[4]馮鵬程.美國社會醫療保險制度及商業保險參與情況[N]. 中國保險報，2015-07-08.

[5]婁宇. 瑞士醫保改革與現行義務健康保險制度[J]. 天津社會保險，2012（6）：44-46.

[6]孫嘉蔚，顧海. 國外基本醫療保險體系中的商業參與[J] . 社會保障研究，2013（4）：92-98.

[7]許安結. 瑞士醫保緣何成為歐洲醫改方向[N].經濟日報，2014-11-25.

（作者單位：安徽大學管理學院，安徽 合肥 230000）