帕累托法則在監護儀警報管理上的應用*

林忠款，鄭焜，沈云明，張茫茫，王琳

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院 設備科，浙江 杭州 310003）

監護儀是重癥監護室（intensive care unit,ICU）里常見的一種監測患者生理參數的設備。若病人的生理參數測量值超出報警限值的設定值，監護儀的報警系統被觸發，同時伴隨聽覺和視覺的提示。根據警報的特點，可以將警報分為臨床警報和技術警報。臨床警報依據優先級可分為紅色警報和黃色警報，紅色警報的優先級高于黃色警報，它提示潛在危及生命的情況。同時，部分重要病房配有中央監護系統，它是由中央監護站和若干床邊監護儀組成的，通過中央監護站可以對多個被監護床位的情況進行同時監護，其主要功能是完成對出現的異常生理參數進行記錄，但會產生許多不必要警報。部分文獻表明不必要警報的存在會降低醫護效果，使醫護人員產生聽覺和視覺上的混亂[1]，從而不能有效地辨識警報來源[2]，最終置患者于危險狀態中[3-5]。部分文獻指出醫護人員反感于過多的警報，希望能有進一步的改進措施[6-7]，而目前應對報警疲勞的干預措施卻存在不足[8]。

帕累托法則（Pareto's principle）指出在任何一組東西中，最重要的只占其中一小部分，約百分之二十，其余百分之八十盡管是多數，卻是次要的，因此又名二八定律、80/20定律、關鍵少數法則或不重要多數法則等，被廣泛應用于社會學及企業管理學等領域[9-10]。本文結合帕累托法則，找出少部分高頻率警報，通過因果分析，制定合理警報管理方案，優化警報狀態。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實驗環境：以本院某ICU為試點，實驗選擇額定監測床位18張，數據采集床位數依據實際床位使用情況。監測對象：本次監測對象的年齡均小于10周歲，該年齡段患者的生理和心理尚未發育完全，躁動情況比較頻繁，報警過多的問題比較突出。參與人員：臨床工程師、護士和廠家工程師。

1.2 數據采集

該ICU的床邊監護儀均為Philips MP50監護儀，并配置了中央監護系統。本次實驗通過數據終端以IP訪問的方式讀取采集器從中央監護系統采集到的數據。所有數據通過Visual Studio 2017建立數據庫并保存在本地數據庫。通過分析數據庫的內容篩選出警報內容，并記錄其發生時間、內容和床位編號。依據警報的名稱與特點，匹配相應的警報等級。綜合以上數據特點，推出警報數據視圖如圖1所示。

圖1 警報數據視圖

同時，根據時間、床位編號和警報數量可以得出每日床位警報情況和綜合統計日均警報數量。根據類型、等級和警報數量可以分析警報類型比重。通過分析警報內容、類型和數量推出警報所占比例。最后，通過帕累托法則對數量占比較高的部分臨床警報和技術警報進行篩選，并進行原因分析，做進一步介入。

1.3 統計學方法

利用SPSS 18.0軟件對實驗數據進行信度分析，結果顯示Cronbach's Alpha系數值為0.988，表明實驗數據內部一致性較好，數據穩定性高。

2 結果

實驗額定監測床位18張，首次實驗數據覆蓋所有監測床位。由于存在床位空置情況，每日在用床位數有14～18張。首次實驗共采集到1 229例紅色警報、46 575例黃色警報、9 031例短黃色警報和55 378例技術警報，單位床位的日均警報量為668條。具體如表1所示。

表1 警報概況

紅色警報、黃色警報和短黃色警報的臨床警報，是針對患者的參數警報。紅色警報出現表明患者有概率處于危及生命情況，它對臨床及其重要。短黃色警報主要是針對心律失常類病人的狀況，比如室早二聯率，或者存在遙測按鈕已被打開、護理呼叫等情況。技術警報通常是對儀器內部故障的提醒，大部分技術報警為淺藍色，但少數警報例如心電圖 （electrocardiogram,ECG）導聯脫落、阻塞等警報屬于紅色或者黃色警報范圍，以表明其嚴重程度。

本次實驗共采集到35大類臨床警報和19大類技術警報，具體警報情況如圖2和圖3所示。在臨床警報中，與血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen,SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、普通動脈血壓（ambulatory blood pressure,ABP）、 中 心 靜 脈 壓（central venous pressure,CVP）和主動脈血壓（arterial blood pressure,ART）相關警報占據臨床警報總數的85.119%。在技術警報中，ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和 SpO2 Low Per Fusion相關警報占據技術警報總數的85.798%。上述警報比例占據總警報比例的80%以上，而其警報種類低于總警報總類的20%，適用帕累托法則。優先管理該部分警報將大幅度提高警報管理工作的有效性。

圖2 臨床警報比例

圖3 技術警報比例

3 討論

在日常臨床護理中，過多警報讓醫護人員產生一定的報警疲勞。本次實驗的目的是利用帕累托法則對少量頻率較高的警報進行管理，以減少部分不必要警報，提高護理效果。由表1數據可知，黃色警報和技術警報分別占總警報數的49%與41%。但根據臨床觀察，因受病人位置、測量部位、測量部件和身體活動等因素影響，部分測量參數的數值與實際值有較大的偏差，大部分黃色警報和技術警報不能反映患者真實狀態，其觸發的警報不具備臨床意義。

依據帕累托法則鎖定的高頻率警報，臨床工程師、護士與廠家工程師共同參與對這部分警報的分析并制定介入措施。若消息為SpO2 Low per fusion的警報發生表明灌注太低可能降低精度，在此種情況下，其數據顯示為“？”。此時需采取的措施為提高灌注，為患者更換SpO2傳感器的佩戴部位，特別注意的是要避免使用動脈內置管遠端或者血壓袖帶的部位，并提高佩戴部位的溫度。若警報SpO2 Poor Signal發生時，表明SpO2連接的傳感器與患者接觸不良，此時需調整傳感器在指套的位置或者更換耗材。若警報ABP Reduce Size和警報ART Reduce Size發生時，界面上存在調整有創壓力的提示，應選擇最優標度讓監護儀為當前波形選擇最佳的最小和最大的標度。同時，技術警報的發生意味著臨床生理參數的測量受到影響，因此觸發對應的臨床警報數量增多。例如臨床警報占比較多的SpO2、ABPs和ARTs相關警報一部分與ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和SpO2 Low Perf的相關警報會同時發生。因此，優化技術警報的管理可以減少部分不必要的臨床警報。

與此同時，年幼患者在監護過程會產生頻繁的身體活動，該情況直接導致部分監測數據失真。但是由于身體活動觸發的警報屬于“一過性警報”，該警報在患者情緒穩定、身體停止躁動時消失。同時，護士在監護過程中發現，SpO2相關警報受患者身體活動影響較大，易產生不必要警報。本實驗的解決方案是：①將SpO2設置報警延遲，延長SpO2常規平均處理時間。平均處理時間是飽和度變化時刻與最終結果顯示的時間差，系統在該時間段內計算氧飽和度的平均值。設置的平均處理時間越長，氧飽和度值更能穩定反映生理狀態，“一過性警報”的發生概率降低，但監護風險增加。②根據常規系統延遲時間的測量值設置智能報警延遲。依據測量平均值超出報警限值的偏差而產生報警通知延遲，比如平均值超出報警限值1%，報警通知延遲20秒；平均值超出報警限值2%，報警通知延遲10秒。

在以上介入措施實施后，單位床位日均警報數量由668條降到427條，降幅達到36%，其中與SpO2相關不必要警報減少較為明顯。本實驗表明理應用上效果明顯。