風險動態評估對護理安全管理的影響

石海利

（河南宏力醫院 護理部，河南 長垣 453400）

護理安全是臨床護理工作的重要內容，是護理質量的根本體現[1]。本院重點關注壓瘡、跌倒 /墜床、非計劃拔管3項護理敏感指標的風險動態評估，責任護士在患者床旁通過個人數字助理（private digital assistant,PDA）科學評估患者安全風險，根據分值高低界定不同的風險等級，落實預防措施，系統會根據分值提醒護士動態評估的時間。該項工作運行1年來，取得了良好的效果，值得在臨床推廣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2016年10月開始使用護理風險動態評估系統，選擇2017年1月‐2017年6月實施風險動態評估的22 720位住院患者為實驗組，并選擇2016年1月‐2016年6月未實施風險動態評估的24 573位住院患者為對照組，兩組患者在年齡、性別、病情等一般情況對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評估及管理方法 責任護士針對全部住院患者進行首次入院評估，首次入院評估單中包括患者的一般資料、患者現病史評估、既往史評估、安全評估、專科評估等內容。安全評估中包括壓瘡、跌倒/墜床、導管3項內容，護士可以在此進行首次評估，評估后可以直接同步到風險動態評估單上。風險動態評估借助信息化，可以提醒護士不同風險的患者評估時間不同。

借助信息化三級監控安全風險，護理部—院級專業技術小組—科室護士長及質控組，護理部及院級專業技術小組重點關注高風險患者，24 h內到科室現場查看各項措施落實情況，有針對性地指導，提出干預措施，實現前瞻性的監控與管理。科室護士長及質控組關注科室各項護理措施落實，提高科室護理工作質量，保證患者安全。系統可以自動實現對高危風險患者，在護士一覽表上注明，并用顏色區分不同類別，有助于晚夜班護士、低年資護士、輪班護士等對全科患者安全風險的整體把控，警醒科室全體人員。風險評估單由紙質版改為電子版，操作方便、簡單，提高工作效率。發生不良事件后及時網絡直報，可以監控上報及時性及漏報率。

1.2.2 評分標準 護理風險動態評估包括壓瘡、跌倒/墜床、導管3項內容，系統可以自動識別患者年齡，根據年齡系統會默認使用成人量表還是兒童量表。詳細的評分量表見表1、表2、表3、表4、表5。

表1 成人壓瘡風險評估量表（Braden）

表2 兒童壓瘡風險評估量表（Braden-Q）

表3 成人跌倒/墜床風險評估表

表4 兒童跌倒/墜床風險評估表（Schmid）

表5 導管風險評估表

1.3 動態評估標準

1.3.1 壓瘡風險動態評估標準 成人Braden：高危（10～12分）、極高危（≤9分）每天評估1次，中危（13～14分）每3天評估1次，低危（15～18分）每周評估1次。患者病情變化時隨時評估。

兒童Barden-Q：總分28分，高危（10～12分）、極高危（≤9分）每天評估1次，中危（13～15分）每3天評估1次，低危（16～23分）每周評估1次。病情變化時，隨時評估。

1.3.2 跌倒/墜床風險動態評估標準 成人：總評分≤2分為低度危險，3～5分為中度危險，≥6 分為高度危險（紅色）。高危（≥6分）風險因素的患者應每3天評估1次；中低危（1～5分）危險患者每周評估1次，無風險（0分）患者不再評估，患者病情變化時隨時評估。

兒童：評估表最高分為10分；以分值評出無危險（0分）、低度危險（1～2分）、高度危險（≥3 分）。當評分（≤2分）無病情變化時不需評估，當評分（≥3分）1周評估1次，病情變化時隨時評估。

1.3.3 導管風險動態評估標準 極高危（≥9分）每天 1次；高危（6～8分)患者 1次 /3 d；2～5分時1次/每周，置管后、手術后、拔管后、出院時、轉科時隨時評估，直至＜2分不再評估,但繼續落實導管相關護理措施。

1.4 預防措施

1.4.1 壓瘡的預防措施 定期評估，各班嚴格交接皮膚情況，對有壓瘡風險（≤18分）的患者床頭放置壓瘡的警示標識。鼓勵患者活動或采取被動活動。給予定時翻身，建立翻身記錄卡，采用側身30°斜角，避免組織受壓。保持皮膚清潔、干燥及床單清潔平整、無皺褶。在骨隆突處放置軟枕。營養缺乏的患者，鼓勵患者進食或采取其他的營養支持。采用氣墊床或者壓瘡減壓貼。健康教育，指導家屬和患者了解壓瘡的知識和技能。

1.4.2 跌倒/墜床的預防措施 對有跌倒/墜床風險的患者床頭放置防跌倒警示標識。高危（≥6 分）患者每小時巡視1次，滿足患者需求。≥6分上報護理質控系統。視覺障礙的患者給予相應幫助。聽覺障礙的患者給予相應幫助。定期進行床檔的檢查，保證性能良好。長期臥床患者、轉運患者時、患者睡覺時床檔保持在位。病床高度合適。將神志模糊或定向障礙的患者安置在靠近護士站的房間，躁動患者使用約束帶保護。有排便管理計劃，對有特殊排泄需求的患者安置于接近洗手間的床位或使用移動坐便器。尿壺、便盆放置于適當位置。患者選擇合適的運動鍛煉方式進行鍛煉（包括步態、平衡和功能訓練；強度/阻力練習；靈活性練習）。離床活動時有人陪伴。特殊患者提供輔助行走器，必要時護士親自指導。患者穿合腳、系緊、不打滑的鞋子和合適的襪子，病號服長短合適。如患者服用有體位性低血壓副作用的藥物，服用后半小時內保持臥床或坐位。對患者和家屬及陪護人員做好服藥后注意事項的講解。若出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩時立即原地蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。走廊、房間、衛生間和浴室有合適的欄桿和扶手。洗手間安裝L形扶手并有合適的緊急呼叫裝置。常用物品和呼叫器患者隨手可及。

1.4.3 非計劃拔管的預防措施 ≥3分時患者床頭放置“預防導管滑脫”標識，以示提醒。對二類以上的導管進行動態評估。導管高危（6～8 分）、極高危（≥9分）患者至少每小時巡視1次，嚴密觀察與交接，重點是位置、深度和導管固定是否有效[2]。動態評估患者對插管的耐受程度，對有拔管傾向的患者、躁動患者遵醫囑給予有效約束，對機械通氣、氣管鏡檢查等危重患者及時運用Ramsay量表評估鎮靜效果，采取措施積極預防拔管的發生。危重患者轉運前再次檢查各管道的固定情況。晚夜間必要時開啟照明設施。導管安全健康教育：患者及家屬不可自行拔除導管，有不適時及時呼叫；家屬24 h陪同、看護，防止導管滑脫；患者穿寬松衣褲，活動或翻身時引流管留有足夠長度，下床活動時引流袋不可高于引流口；若出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩時立即原地蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過不良事件系統收集整合資料后發現，實驗組壓瘡發生率為0.04%，對照組壓瘡發生率為0.08%，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表 6。實驗組跌倒/墜床發生率0.03‰，對照組跌倒/墜床的發生率0.11‰，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表7。實驗組非計劃拔管發生率0.08‰，對照組非計劃拔管發生率0.10‰，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表8。

表6 實施前后院內壓瘡發生情況比較

表7 實施前后跌倒/墜床發生情況比較

表8 實施前后非計劃拔管發生情況比較

3 討論

護士是影響護理質量的主體，大量研究已經證實護士與患者結局的關系，護士與院內壓瘡、跌倒/墜床、非計劃拔管、疼痛等不良事件的結局密切相關[3]，這些均增加患者的痛苦，延長了住院時間，增加醫療費用和病死率，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔，也增加護理工作量。這些事件的發生大多與護士的評估欠缺，采取的防護措施不到位，家屬配合程度不同，健康宣教落實欠缺，患者營養狀況差，疾病本身等因素有關。以前本院只關注了患者入院后首次評估，沒有關注到住院期間的患者全程安全風險評估，及評估分值的動態變化，因此護士對患者的安全管理不夠深入，也不科學。

汪均[4]通過對435例住院患者進行研究發現，在臨床護理工作中，應用護理風險評估表，能夠為患者提供良好的基礎護理，并能夠準確判斷跌倒、壓瘡及墜床的風險，及早采取有效的應對措施，患者不良事件的發生率為0，充分體現了護理風險評估表的應用價值。本研究中，本院應用護理風險動態評估系統期間收治的住院患者，其壓瘡發生率為0.04%，跌倒發生率為0.03‰，非計劃拔管發生率0.08‰，較應用前明顯下降，比較差異有統計學意義（P ＜0.05），與相關研究報道一致，進一步體現了應用風險評估表的優勢。

現階段護理人員在患者入院當天評估其潛在的危險因素，制定出個性化、具有針對性、可操作性的預防及護理措施，通過科學的量表進行動態評估，護士根據風險高低，動態、及時地關注患者。較以前增加了使用量表的頻次，提高了護士使用量表的熟練程度及風險管理意識。護士在宣教時更有條理性、針對性、科學性，便于患者及家屬的理解和接受，有助于護理措施的實施。Miake-Lye等[5]研究表明,在跌倒預防中實施跌倒風險的評估、教育等,可降低約30%的跌倒風險。護理部及院級專業技術小組關注重點患者，指出不足之處，幫助科室安全管理及帶教臨床低年資護士，確保患者住院期間的全程安全。結果表明實施風險動態評估可以減少不良事件的發生[6]，不斷提高護理質量。

風險評估是護理風險管理中重要內容之一，強調患者評估是一個連續、動態的過程，具有系統性、全面性以及人性化的特點[7]。風險評估是是護理風險管理的第一步[8]，也是風險管理的重要基礎，因此在護理工作中實施風險動態評估是十分必要的。本院運行1年來，全體護理人員提高了護士識別風險及應對風險的能力，在風險防范中真正做到“預想、預查、預防”，以預見性為主的護理理念真實的落實到患者[9]，提高了患者及家屬的滿意度。