腹腔鏡下低位直腸癌保肛術中PPH肛管擴張器輔助的效果研究

孫鏘，劉鴻，李立根，鄧秉清

（湖南省新邵縣人民醫院 普外一科，湖南 邵陽 422900）

直腸癌（rectal cancer,RC）是我國常見的惡性腫瘤之一，以低位直腸癌多見，約占60%～75%[1-2]。目前其治療仍以手術為主，保肛手術已成為中低位直腸癌治療的主流[3]。臨床上多以齒狀線作為標志，以腫瘤下緣距離齒狀線5 cm以內者定為低位直腸癌[4-5]。傳統開腹手術，腹部有一較長的切口或/且需要切除肛門并做永久性造口，給患者帶來諸多不便。全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）和盆腔自主神經保留術（pelvic autonomic nerve preservation,PANP）等原則在臨床的廣泛應用、對直腸癌浸潤轉移規律的進一步認識和腹腔鏡技術的應用和發展、吻合技術吻合器械的發展，使得低位直腸癌保肛手術得到質的飛躍[6-7]，且各種手術方法和技巧都日臻完善。本文旨在研究腹腔鏡下應用PPH肛管擴張器輔助行低位直腸癌保肛手術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選擇2009年2月1日‐2012年12月30日本院普外科行低位直腸癌手術患者64例，隨機將64例患者分為兩組，即觀察組（應用PPH肛管擴張器輔助實施腹腔鏡下低位直腸癌切除）和對照組（常規腹腔鏡下低位直腸癌切除），每組32例。入組標準：①結腸鏡或肛門鏡及病理檢查確診為直腸癌；②入院前未行任何相關治療；③心、肺、腦、肝及腎等功能無明顯異常；④病歷資料及隨訪信息完整；⑤無遠處轉移；⑥患者及家屬對本研究知情同意并簽署同意書。排除標準：① 術前行放化療、生物治療及中醫藥治療等；② 伴有糖尿病、高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺炎等器質性病變；③已發生遠處轉移或有其他惡性腫瘤病史；④伴有嚴重的并發癥，如腸梗阻、惡病質、腹腔手術史。其中觀察組男20例，女12例；平均年齡（60.87±12.05）歲；體重指數（22.89±3.55）；TNM分期Ⅰ期4例，II期10 例，III期18例；Dukes分期A期4例，B期18例，C期10例；高分化5例，中分化18例，低分化9例。對照組男19例，女13例；平均年齡（61.67±8.36） 歲；體重指數（61.67±8.36）；TNM分期Ⅰ期6例，II期8例，III期18例；Dukes分期A期5例，B 期17例，C期10例；高分化4例，中分化20 例，低分化8例。此研究經院倫理委員會批準；兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：①術前準備：采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，常規腹腔鏡下探查腹腔，明確有無臟器和腹膜等處轉移。②進入Toldt間隙，分離乙狀結腸、降結腸系膜及周圍組織，于根部雙重結扎腸系膜下動、靜脈，同時清掃血管周圍淋巴結。③游離直腸：沿Toldt間隙向骶前間隙游離直腸后側壁至肛提肌并分離至直腸兩側。④切除病灶：在距腫瘤下緣2～3 cm處采用一次性腔內切割吻合器切斷腸管，在左下腹作一小切口，拖出腫塊及乙狀結腸再在腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結腸完整切除腫瘤及其系膜和淋巴組織并取出。⑤吻合腸管：近端腸管荷包縫合后置入合適尺寸圓形吻合器底釘座，收緊荷包回納入腹，封閉切口重建氣腹；腹腔鏡直視下經肛門置入吻合器器身伸出中心桿與吻合器底釘座連接收緊并擊發完成直腸殘端與近端乙狀結腸殘端端端吻合（經肛門注入空氣檢查吻合口，根據吻合口情況選擇是否回腸預防性造瘺或肛管引流）。⑥關閉腹腔：清洗腹腔，骶前放置引流管一根，自右側腹壁Trocar穿刺孔引出，清點器械和紗布無誤后，排空氣腹關腹。

觀察組：①～③同對照組。④切除病灶：使用PPH肛管擴張器擴肛并固定，腹腔鏡直視下適當牽拉直腸并在距腫瘤下緣約1～2 cm處直腸腔內經肛管擴張器行直腸全層荷包縫合暫不收緊荷包線，于此荷包遠端約1 cm處再做同樣的荷包縫合亦暫不收緊，收緊近端荷包線，于兩荷包之間以長柄電刀（可適當掰彎成角）切斷直腸，經肛管擴張器將直腸及系膜拖出（如腫瘤橫徑較大取出困難可于充分隔離保護下以超聲刀或長柄電刀將腫瘤表面適當減容后拖出；或改對照組術式，觀察組中有4例改為對照組術式），并于腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管。操作時注意避免再次使用此處的手術器械和手套。⑤吻合腸管：近端腸管殘端于肛門外行荷包縫合后置入圓形吻合器底釘座，收緊荷包固定并還納盆腔；收緊直腸遠端荷包縫合并固定于已伸出中心桿的吻合器上并經肛門推入盆腔，腹腔鏡直視下將吻合器中心桿與底釘座連接收緊，擊發完成吻合后退出吻合器，檢查吻合口的完整性，退出PPH肛管擴張器。（經肛門注入空氣檢查吻合口，根據吻合口情況選擇是否回腸預防性造瘺或肛管引流）。⑥關閉腹腔：清洗腹腔，骶前放置引流管一根，自右側腹壁Trocar穿刺孔引出，清點器械和紗布無誤后，排空氣腹關腹。

1.3 觀察指標

分析比較兩組術中情況、術后情況、術后生存情況。患者每3個月隨訪一次，直至隨訪滿5 年或患者死亡。最后一次隨訪時間是2017年12月31日，所有入選患者均被隨訪。

1.4 統計學方法

采用Excel 2010錄入原始數據，采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。生存率采用壽命表法分析。P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

經統計學分析，兩組在手術時間、出血量、遠端切緣長度、輸血情況等方面比較，差異均具有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組術中情況比較 （）

表1 兩組術中情況比較 （）

輸血(有 /無 )觀察組 170±32 134±65 3.9±0.5 1/31對照組 217±55 209±123 2.5±0.7 5/27 χ2/t值 -4.140 -3.046 6.969 3.826 P值 0.000 0.004 0.019 0.047組別 手術時間/min 出血量/ml 遠端切緣長度/cm

2.2 兩組患者術后情況比較

兩組在排氣時間、自主排尿時間及住院時間等方面比較，差異均具有統計學意義（P ＜0.05）；在術后并發癥方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后情況比較 （）

表2 兩組術后情況比較 （）

組別 排氣時間/d 自主排尿時間/d 住院時間/d術后并發癥/% 切口感染/例 肺炎/例 吻合口瘺/例 吻合口出血/例 腸梗阻/例觀察組 2.3±0.8 4.8±0.8 13±4 12.5 0 2 0 1 1對照組 3.9±0.8 5.9±0.9 17±7 15.63 2 1 1 0 1 χ2/t值 -7.855 -5.639 -2.430 4.447 P值 0.000 0.000 0.018 2.331

2.3 兩組患者術后生存情況

末次隨訪時間為2017年12月31日，兩組患者均得到隨訪。觀察組和對照組5年生存率分別為58.34%和54.21%，兩組比較差異均無統計學意義（χ2=0.246，P =0.556）。觀察組 2例術后復發，對照組4例術后復發，復發率分別為6.25%和12.5%，兩組比較差異均無統計學意義（χ2=0.736，P =0.391）。觀察組和對照組分別有3例和2例術后發生轉移，轉移率分別9.38%和6.25%，兩組比較差異均無統計學意義（χ2=0.217，P =0.641）。

3 討論

腹腔鏡技術借助于腔內切割吻合器械使低位直腸癌保肛手術變得簡便，但腔內切割吻合器械因為尺寸、角度和靠近肛管盆腔的狹窄等因素，在使用中仍有諸多限制和不便，且費用昂貴更進一步限制其廣泛應用。應用PPH肛管擴張器輔助實施腹腔鏡下治療低位直腸癌，是經肛門將直腸離斷，并完成腸管吻合，其方法亦簡便易行，具有很大的優勢。

此次研究發現兩組在術后并發癥方面差異不具顯著性。手術時間、出血量、遠端切緣長度、輸血情況差異均具有顯著性：觀察組手術時間短于對照組，觀察組術中出血量低于對照組，輸血情況也低于對照組，這跟兩種術式開展的先后及手術經驗的積累有關，隨著病例的增多、手術技巧的提高和手術經驗的積累，手術時間、出血量和輸血情況均可以相應降低；觀察組遠端切緣長度大于對照組，因為腔內切割吻合器在狹窄空間內使用仍有不便，而利用PPH肛管擴張器經肛門能很方便地盡可能低位離段直腸。術后兩組排氣時間、自主排尿時間、住院時間差異均具有顯著性，因觀察組手術創傷更小術后患者恢復快。術后兩組生存情況沒有明顯差異，5年生存率均超過50%，術后復發轉移率兩組差異均不顯著。兩組病例無1例死亡；低位直腸癌術后易發生吻合口瘺和吻合口出血，本研究中觀察組發生1例吻合口出血、對照組中發生1例吻合口瘺，這較許輝等[8]研究發生率要低；兩組病例術后切除標本病理均未發現遠端切緣和側方癌組織殘留；兩組病例都有部分出現排便異常，但均在或短（3～6個月）或長（12個月）的時間內恢復正常，證實肛門功能得以良好保留。說明應用PPH肛管擴張器輔助實施腹腔鏡下治療低位直腸癌和常規腹腔鏡手術同樣具有較高的安全性和可行性[9-10]。雖然此技術具有一定優越性，但仍須遵守低位直腸癌保肛手術原則和腹腔鏡下直腸癌根治術的適應證及禁忌證，必須根據腫瘤的部位、大小、浸潤程度和術前病理分化程度，結合術中具體情況，個體化對待和合理選擇使用本技術。對于超低位（腫瘤下緣距齒狀線3 cm以內）、腫瘤體積較大、惡性程度高的病例不宜采用本技術。

綜上所述，應用PPH肛管擴張器輔助實施腹腔鏡下低位直腸癌切除對腹壁創傷減小，而且腫瘤標本是經自然腔道（直腸肛門）取出，沒有與腹腔及腹壁有過多接觸，減少了術后發生復發和轉移的可能；在肛門口直視下切除腫瘤，對腫瘤遠端切緣的判斷更加準確；減少腹腔鏡下切割吻合器的應用，可以多保留一段直腸，以供吻合腸管有更多的操作空間；整個手術過程均符合無瘤原則，而且在腹腔鏡輔助下，也充分遵循TME原則 ；術中使用PPH肛管擴張器可反復使用相對腔鏡切割吻合器更經濟；能達到常規腹腔鏡手術同樣的效果，值得在臨床上進行推廣應用。