Gitelman綜合征病例報道

王玉華 張德佳 王保才 陳艷 崔永志 陳貝貝

（1青島大學附屬醫院 山東 青島 266555）

（2青島船員職業學院 山東 青島 266071）

（3中遠海運船員管理有限公司青島分公司門診部 山東 青島 266104）

（4青島市海慈醫院 山東 青島 266021）

（5青島市黃島區中醫院 山東 青島 266555）

1.病例資料

患者，女，35歲，因心悸6月，無力3月于2016年1月12號入院。患者6月前無明顯誘因出現反復心悸并偶爾心煩睡眠困難。無頭痛、呼吸困難，食欲不振，無發熱、咳嗽，咳痰，曾就診于我院心內科，診為“心肌炎”，給予琥珀酸倍他洛克緩釋47.5mg，qd，癥狀有所緩解，3月前又出現全身乏力。無手足抽搐等。可自行緩解，不影響日常生活。血2.9mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L),鎂離子0.39mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L)。門診以低鉀血癥收入院。有甲亢史1年，目前已不服藥,無藥物、食物過敏史。26歲結婚，有一女。母親健在，父親去世，原因不詳。家族中無類似病史。查體：查體。T36°。R20次/分,BP90/70mmHg,心率80次/分。體重58公斤。腰圍82cm。身高160cm。臀圍96cm。體重指數22.65Kg/m2。腰臀比0.8。智力正常，營養良好，體型正常，神志清晰,言清，器官均五發育異常。甲狀腺度I°腫大,無壓痛、包塊、血管雜音。雙肺呼吸育清晰,未聞及干濕性啰音。律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音,腹軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊。肝脾肋下未觸及,Murphy氏征陰性,肝腎區無叩擊痛,無移動性濁音,腸鳴音3次/分,四肢肌力、肌張力正常,下股無水腫,足背動脈搏動正常,雙側跟腱反射正常。

輔助檢查：

血鉀2.5mmol/L（3.5～5.5mmol/L）,0.239mmol/L(0.8～1.O)，血鈣2.11mmol/L（2.1～2.5）

實際碳酸鹽22.3mmol/L陰離子間隙17.5mmol/L

表1 高血壓相關檢測(臥位)

表2 高血壓相關檢測(立位)單位

表3 24hr尿電解質

表4 甲狀腺功能測定 單位pmmol/L

ACTH.6.8nmol/L(4pm)低于正常7.2nmol/L

CORT 4pm 170.11nmol/l正常

糖耐量試驗OGTT胰島素釋放試驗

胰島素測定：1h INS483.6pmmol/L 2h胰島素548.3pmol/L均明顯增高。

表5 血氣分析

血新Rh陽性B型

心電圖室多導的T波低平。

腎上腺CT：雙側大小、形態未見明顯異常,實質內未見異常密度影。右側腎竇內見點狀鈣質密度影。

診斷Gitelman綜合征。

病人中口服枸櫞酸酸鉀溶液,阿法骨化醇軟膠囊1UGqd，琥珀酸美托洛爾緩釋片1片qd，好轉出院血鉀在2.8～3.2mmol/L，門診一直口服氯化鉀4片q6h后因再次懷孕，血鉀在2.8mmol/L，于孕30周血鉀2次住院，住院后加用門冬氨酸鉀鎂后3片q6h，血鉀升至3.1mmol/l左右，一直服用至懷孕39周住院，2017年8月6號妊娠期糖尿病、甲狀腺功能亢進住院住進產科，體重增加9kg，Bp127/71mmHg,空腹血糖6.37mmol/l，2017年8月16號剖腹產產下4000克男嬰，出現出血650ml左右，病情重又轉入ICU，給予面罩吸氧、輸血,消炎、縮宮素，低分子肝素、控制血糖多方面治療，治愈后出院。

患者補鉀及補鎂治療效果好很快出院,門診口服氯化鉀緩釋片。2017年再次懷孕門診補鉀不佳，住院調整補鉀方案增加門冬氨酸鉀鎂后好轉，第3次住院給予口服和靜脈補鉀鎂，保鉀利尿劑螺內酯片應用后血鉀一度達到6.1mmol/L,8月16日行剖腹產，因子宮出血應用縮宮素，低分子肝素、控制血糖多方面治療，治愈后出院。現在門診隨訪仍每天服用氯化鉀緩釋片(0.5g/片),每天8片。血糖和甲狀腺功能正常。

2.討論

Gitelman綜合征（GS）臨床特征為低鉀代謝性堿中毒伴低鎂血癥和低尿鈣癥。多數GS患者于青少年或成年發病，但一些臨床癥狀也可在兒童期甚至新生兒期出現，約1/3的患者可有明確的家族史。GS常見的臨床癥狀多為非特異性，常與電解質紊亂及RAAS激活等有關，包括以下表現：

肢體乏力、疲勞、運動耐量下降、口渴、多飲、嗜鹽；血壓正常或偏低、心悸、QT間期延長、室性心律失常發作性腹痛、便秘、嘔吐；多尿、夜尿、遺尿、蛋白尿、低鉀性腎病；頭暈、眩暈、共濟失調、假性腦瘤、肢體麻木、感覺異常、肌肉痙攣、抽搐、橫紋肌溶解；關節痛、軟骨鈣質沉著癥；發育停滯、生長遲緩、青春期延遲，但國內報道的病案都沒有影響發育。需要指出，多數GS患者尿蛋白定量正常或輕度升高，一般為中小分子蛋白，可能與長期低鉀所致的腎小管損傷有關，大多數患者腎功能正常。由于GS患者癥狀缺乏特異性，臨床診斷更多依賴于實驗室檢查，典型患者臨床表現為代謝性堿中毒，即低血鉀、低血鎂、低血氯、低尿鈣、偏低血壓和RAAS活性增高。尤其是低血鎂和低尿鈣對診斷GS有重要價值。支持GS診斷的實驗室檢查結果主要包括：

（1）低鉀血癥及腎性失鉀：血清鉀＜3.5mmol/L(嚴重者＜2.0mmol/L，排除使用降鉀類藥物)，常持續存在或反復出現，伴腎性失鉀(尿鉀/尿肌酐＞2.0mmol/mmol或血鉀低于3.5mmol/L時24h尿鉀＞25mmol)；

（2）代謝性堿中毒；

（3）低鎂血癥及腎臟排泄鎂增多：血鎂＜0.7mmol/L，鎂排泄分數(FEMg)＞4%{FEMg=[尿鎂(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血鎂(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；

（4）低尿鈣：成人隨機尿中尿鈣/尿肌酐＜0.2mmol/mmol；

（5）RAAS系統激活(血漿腎素、血管緊張素及醛固酮水平增高或活性增強)；

（6）氯離子排泄分數(FECl)＞0.5%{FECl=[尿氯(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血氯(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；

（7）腎臟超聲、CT檢查正常(一般無鈣質沉著或發育異常）1。

3.與以下疾病相鑒別診斷

（1）攝入鉀不足：饑饋、厭食、酷酒者、進食過少老年人、吞唱困難消化道梗阻或昏迷患者長期禁食、腸外補給無鉀溶液等,多有明確病史可鑒別。

（2）應用利尿劑：血壓或水腫戀者應用利尿劑后可出現低血鉀，表現由干腎臟排鉀增多所致停后額鉀可恢復其余相關檢食尢明顯開高，明確病史可供鑒別。

（3）消化道及皮膚失鉀：有嘔吐,胃腸道引流,應用大劑量劑血管活性腸放縮或大量出汗大面積深度燒傷等應用利尿劑引起，易于鑒別。

（4）原發性醛固酮增多癥：腎上腺皮質球狀帶發生病變導致ALD大量分泌,以高血壓、低血鉀、低腎素、肌無力、夜尿多為主要表現,臥立位試驗示血醛固酶水平升高。本病除了RASS系統增高以外，還出現高血壓。低鉀高鈉的一系列綜合征。該患者胰島素釋放試驗胰島素升高，腎素高，醛固酮高，無血壓等易于鑒別。

（5）Battter綜合征：是GS最重要的遺傳鑒別診斷綜合征，是一種髓襻升支鈉重吸收障礙的遺傳性疾病。可引起血鉀代謝性堿中毒；但是,血鎂水平和高鈣尿正常；尿液濃縮功能受損,而GS患者則正常。

（6）低鉀性周期性麻痹：該病的低血鉀是由細胞內轉移所致。大多數是由家族性遺傳和骨骼肌電壓門控性鈣通道或鈉通道基因突變引起，是常染色體顯性遺傳病。臨床發作性無力，肌電圖顯示低鉀表現易于鑒別。

（7）甲亢性周期性癱瘓：在甲亢患者中的發病率約為2%。本例患者發病時甲亢藥物已經停用多月，甲狀腺功能正常。可資鑒別。

該患者低鉀現象被多次忽視，以后多次低血鉀測定才引起注意，第一次入院后血鉀一直沒有超過3.5mmol/L（在2.8～3.2mmol/L之間），腎素、醛固酮增高，第3住院血液值PH值是7.45～7.47，ph偏堿性。一直呈現是堿性中毒情況陽性癥狀符合，該患者化驗結果較齊全，鑒別診斷也清晰地排除了其他疾病，唯一陰性檢查腎竇內見點狀鈣質，有待日后進一步觀察，而且日后每天服用補鉀藥物癥狀未再發作也支持診斷。限于條件未做基因檢測。綜上所述，患者Gitelman綜合征的診斷是符合的，以后懷孕又出現了妊娠期糖尿病。經過口服和靜脈補鉀保鉀利尿劑螺內酯補鉀效果好，血鉀曾一度達到6.1mmol/l（后來很快恢復正常）。國內有類似報道認為，可能與這類病人妊娠期代謝負荷加重容易引發這類并發癥[2]。