圍術期不同保溫措施對新生兒復蘇質量的影響

陳玲玲，屈美敏，張錫鳳，費建，周力

（南京醫科大學附屬兒童醫院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

隨著小兒外科學飛速發展，新生兒手術麻醉量逐年增加。新生兒圍術期麻醉管理（如機體保溫措施）成為新的研究熱點及關注重點。新生兒具有體溫調節功能差、體表面積相對較大、皮下脂肪薄、血管豐富易散熱及基礎代謝率高能量儲備不足等特點，若圍術期保溫措施不當，易出現呼吸循環不穩定、寒戰等并發癥，影響患兒預后、造成醫療糾紛[1]。國內有關新生兒圍術期低體溫的研究鮮有報道，本試驗擬通過比較兩種體溫管理措施對骶管阻滯復合全身麻醉手術的新生兒麻醉后復蘇室（postoperative anesthesia care unit,PACU）復蘇質量的影響，為臨床尋求更為安全、有效的保溫方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年3月該院骶管阻滯復合全身麻醉下行十二指腸菱形吻合+Ladd's術的60例足月新生兒。美國麻醉醫師協會分級Ⅱ或Ⅲ級，術前鼓膜溫度為36.3～37.2℃。按照隨機數字表法分為常規保溫組（C組）和綜合保溫組（I組），每組各30例。排除標準：①患有先天性疾病（如甲狀腺功能減退、癥心臟病、貧血及腎臟病等）；②近期有肺部感染、肝功能異常；③骶管阻滯禁忌證（如凝血功能異常、休克及穿刺部位感染等）；④研究過程中，鼻咽溫探頭脫落、移位造成體溫記錄數據不準確；⑤術中或術后體溫≤35℃。本實驗通過醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術前均禁奶3 h、禁水2 h，胃管在位、引流通暢，術前30 min予東莨菪堿0.01 mg/kg和維生素K1 5 mg肌內注射。入室后采用MP50監護儀（荷蘭Philips公司）監測心電圖、脈氧飽和度及無創血壓，麻醉方式均為全憑七氟醚吸入氣管插管全身麻醉聯合骶管阻滯（麻醉操作由經驗豐富、≥5年工作經歷的麻醉醫師進行）。麻醉誘導：吸入8%七氟醚、氧流量5 L/min，待患兒意識消失、托下頜無體動后插入氣管導管。麻醉維持：七氟醚呼氣末濃度為1.5%～2.0%，氧流量為2 L/min。骶管阻滯注入0.5%鹽酸利多卡因8～10 mg/kg（含1∶20萬u腎上腺素），術中保留患兒自主呼吸，呼吸抑制或呼吸暫停時給予手控輔助呼吸。患兒平臥后將溫度探頭插入直腸3、4 cm并固定，通過計算機自動采集數據作為中心體溫。手術于麻醉操作完成后10 min內開始，術中予2.5%葡萄糖復方氯化鈉溶液12 ml/（kg·h）靜脈泵注。

1.2.1 C組保溫措施 按腹部手術常規體溫管理模式進行：將室溫調至22～24℃、濕度為60%～70%，患兒入室后放在充氣式保溫毯上，除用被敷覆蓋外未用其他保溫措施。消毒液、術中輸液都是常溫，術中沖洗的液體預熱至37～38℃，術畢只采取被敷覆蓋保暖。

1.2.2 I組保溫措施 術前：患兒入手術室前先將室內溫度維持在24～25℃、濕度為60%～70%。患兒入室后立即從暖箱抱出放在充氣式保溫毯上并用已預熱的被敷覆蓋，消毒液預先加熱，消毒后盡量擦干皮膚。術中：進腹后盡量減少臟器暴露，用溫鹽水紗布覆蓋臟器。靜脈輸注的液體均加溫預熱到37～38℃，沖洗液預先加熱，由洗手護士調至適當溫度后再進行沖洗，沖洗完畢巡回護士應檢查手術床單是否干燥（如發現床單潮濕，應馬上在床單上覆蓋干燥的敷料）。同時，術中應密切觀察患兒四肢末梢溫度（如出現肢體發涼，應立即加強保暖）。術后：術畢立即撤除敷料，給患兒換上預先加溫過的衣服，用溫箱加熱過的被褥保溫。兩組入PACU后均予充氣式保溫毯保溫，環境溫度為22～24℃。根據低體溫的分級標準：35.5～35.9℃為輕度；35.0～35.4℃為中度；＜35℃為重度[2]。患兒如出現重度低體溫應立即給予積極復溫且不納入本研究。

1.3 監測指標

患兒入室后持續監測肛溫，并記錄術前（麻醉誘導前）、術中（腸吻合開始時）及術后（手術結束后5 min）的數值，根據這3個時間點的肛溫值同時結合低體溫的分級標準評估圍術期低體溫發生情況。記錄手術時間、蘇醒時間（Carvero評分2分即睡眠但對刺激有反應為蘇醒，即從術畢至刺激有體動的時間）及蘇醒期并發癥（如舌后墜、呼吸暫停、血壓異常及寒戰的發生情況）。記錄患兒入室后的基礎血壓，蘇醒期血壓較基礎血壓降低20%定義為低血壓；增高20%則為高血壓。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或隨機區組設計的Fisher確切概率法，方差分析的兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組圍術期體溫比較

隨機區組設計的方差分析結果顯示，兩組術前體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而I組術中和術后體溫均高于C組（P＜0.05）。與術前體溫比較，C組術中和術后體溫降低（P＜0.05）；I組術中和術后溫度低于術前溫度（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組低體溫發生率比較

兩組術前均無低體溫。I組術中和術后未發生低體溫；C組無重度低體溫，但術中、術后有輕、中度低體溫。兩組低體溫發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組手術時間和PACU復蘇時間比較

C組與I組手術時間分別為（61.4±15.1）、（60.4±12.4）min。兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。I組 PACU復蘇時間為（4.9±1.5）、C組為（11.6±4.0）min，兩組PACU復蘇時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；I組PACU復蘇時間短于C組。

表1 兩組一般資料比較 （n =30）

表2 兩組圍術期體溫比較 （n =30，℃，±s）

表2 兩組圍術期體溫比較 （n =30，℃，±s）

注：1）與術前比較，P ＜0.05；2）與C組比較，P ＜0.05

組別 術前 術中 術后 F值 P值C組 36.6±0.4 35.6±0.31） 35.3±0.31） 21.512 0.000 I組 36.7±0.4 36.4±0.21）2） 36.4±0.21）2） 12.682 0.000 t值 0.377 13.910 18.050 P值 0.707 0.000 0.000

表3 兩組低體溫發生率比較 [n =30，例（%）]

2.5 兩組不良反應發生率比較

兩組拔管后舌后墜、呼吸暫停、低血壓等不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；I組寒戰發生率少于C組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組拔管后不良反應發生率比較 [n =30，例（%）]

3 討論

體溫是新生兒圍術期監測項目之一，其變化反映機體代謝產熱和散熱的平衡關系。低體溫指核心溫度≤36℃，會引起新生兒肺動脈高壓、重要臟器灌注不足、低血糖、缺氧、凝血系統疾病及代謝性酸中毒甚至死亡[3]。有研究將肛溫監測探頭插入直腸3 cm所測得的數值作為新生兒核心體溫[4]，與本實驗測量方法一致。

有學者對低體溫新生兒和＜1歲的嬰兒采取不同的保溫措施后發現使用加溫毯并對輸注液體進行加熱可明顯縮短復溫時間和提高復溫效率[5]。本研究中，C組即采用該模式的保溫措施，術中和術后未出現重度低體溫，但50%以上患兒發生輕、中度低體溫，說明納入本研究的新生兒該常規的保溫措施尚有不足。

費敏等[6]認為，由于麻醉的作用導致外周血管擴張，體熱從中央熱室沿中央室到外周室的溫度梯度，流向外周進行再分布，這種體熱再分布在麻醉后1 h的體溫快速下降中占主導地位（麻醉后1 h由于麻醉藥物的擴血管作用可使核心溫度下降0.5～1.5℃[7]）；同時由于區域阻滯抑制阻滯區域的外周體溫調控性縮血管反應，區域阻滯聯合全麻較單純全身麻醉或區域阻滯體溫下降更多。本實驗研究對象為新生兒、手術時間約1 h及麻醉方式為骶管阻滯聯合全身麻醉，故做好圍術期的體溫管理顯得尤為重要。有研究對麻醉誘導前和術中聯合保溫與單純術中保溫進行比較，發現前者可使術中和術后低體溫發生率分別降低52%和41%[8]。本研究I組采取圍術期的多種保溫措施，所有患兒體溫維持在≥36℃，有效避免圍術期低體溫的發生。

全身麻醉可減少低溫狀態下寒戰的發生[9]，其機制可能是麻醉藥物抑制體溫調節系統，使寒戰閾值降低[10]。而麻醉作用消退過程中，寒戰閾值恢復正常，可體溫尚未恢復，這樣使得機體的低體溫與寒戰閾值之間較為接近，導致寒戰發生[11]。術后寒戰還可能存在非體溫調節性的因素（如交感神經系統張力降低、疼痛等）。體溫降低亦會引起麻醉藥物代謝減慢、延長麻醉藥物作用時間，從而導致麻醉蘇醒時間延長、蘇醒期呼吸抑制及舌后墜等并發癥發生率增加。低溫對血壓的影響目前仍存在爭議：淺低溫可抑制左心室收縮力、降低心排量引起血壓下降[12]；當體溫降低時交感神經系統興奮、內源性兒茶酚胺活性增強使血壓增高[13]。CAVALLARO等對窒息新生兒分別采取淺低溫和深低溫治療，同時觀察兩組HR和MAP的變化，結果提示兩組在低溫誘導階段HR、MAP均呈下降趨勢[14]。本研究中出現蘇醒期低血壓的原因主要考慮以下幾方面因素：低溫抑制心肌收縮力，使心排量減少；低溫引起吸入麻醉藥物的組織溶解度增加，作用時間延長；骶管阻滯抑制交感神經張力。

綜上所述，本研究中綜合保溫措施能夠保障骶管阻滯復合全身麻醉的新生兒體溫維持正常、縮短麻醉后蘇醒時間及減少蘇醒期麻醉并發癥的發生，提高PACU復蘇質量。該類手術的新生兒應加強圍術期體溫管理，該綜合保溫措施值得推廣。