教師帶教聯合SSP模擬教學法在急診實習過程中的應用

黃清玉 龔圣雯 歐陽國林 鄭曉峰 章曉云

【摘要】目的：探討教師帶教聯合SSP模擬教學法在急診實習過程中的應用效果。方法：選取2016年5月-2018年4月在我科實習的臨床專業學生作為新教學方法的實施對象，與過去兩年采用傳統教學法的臨床專業學生進行比較。比較兩組學生理論及技能成績，并對新教學方法組的學生進行臨床能力評估及滿意度調查。結果：新教學方法組學生的理論考試及技能考試成績均明顯優于傳統教學方法組（P<0.01）；新教學方法組學生的臨床能力在急診實習期間不斷提高，且對新的教學方法滿意度高。結論：教師帶教聯合SSP模擬教學法在急診實習教學過程中可以提高教學質量。

【關鍵詞】教師帶教 SSP 模擬教學 急診實習

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）27-0245-02

急診實習是臨床實習當中的一個非常重要的組成部分，因此，急診醫學實習帶教要求也相對較高[1]。然而由于急診實習時間僅有四周，而急診科病人流動性大、突發性強、患者的維權意識也逐漸增強，導致實習醫生的動手機會越來越少，極大的制約了急診醫學實習的教學效果。傳統的單純由教師進行帶教的教學模式顯然已經不能滿足急診醫學實習帶教工作的需要。針對這些情況，我科于2016年開始，針對臨床醫學專業的學生采用了教師帶教聯合“簡易標準化病人”（simple simulation patient， SSP）模擬教學法進行帶教，取得了比較滿意的教學效果，現將結果報告如下。

1.資料與方法：

1.1一般資料：選取2014年5月-2018年5月在我科實習的237名廣西中醫藥大學臨床醫學5年制本科學生為研究對象，其中2016年5月開始施行教師帶教聯合SSP模擬教學法，以2016年5月為時間分割點將其分為兩組，時間點之前的學生采取傳統帶教（對照組），共123名，52名，女71名，年齡18～24歲，平均（20.23±1.52）歲；之后的學生在傳統帶教基礎上聯合SPP教學（實驗組），114名，男45名，女69名，年齡19～24歲，平均（20.42±1.25）歲。兩組性別、年齡等基線資料比較無統計學意義（ P>0.05） 。具有可比性。

1.2方法：

1.2.1 課前準備：（1）SSP的培訓與選用：在自愿報名的前提下，選取我科3名具有5年以上急診科工作經歷，并且熱愛教學工作、對學生有責任心、表達及表演能力強的中青年醫師前去華西醫院“標準化病人”（Stimulated Patients，SP）導師培訓中心進行系統規范的培訓，培訓合格后錄用為 SP，即 SSP。（2）SP模擬教學教案的編寫：3名SSP培訓結束后根據急診醫學實習大綱要求和急診病人發病、就診的特點，編寫9份急診SP教案，鍛煉學生對急診常見病、多發病及危重癥的問診、查體、病案書寫、技能操作、醫患溝通、團隊協作及快速反應能力，每周開展一次SSP模擬教學，每次從9份SP教案中隨機抽取1份進行教學。（3）學生分組：按學校的實習安排每次進科學生約4-5名，同時進科的學生為一個急診實習小組，每一小組實習時間為4周，每一位學生入科時均分配帶教老師，平時跟隨帶教老師進行臨床學習。

1.2.2 SSP模擬教學：科室每周對新教學方法組學生進行一次SSP模擬教學，以小組為單位提前一天抽取SP教案編號（內容不向學生公開），相關教師根據教案內容進行物品準備、場景準備及模型準備。SSP同時扮演患者/家屬、教師以及考核者的角色，每次SSP模擬教學結束后對該組學員的問診、查體、技能操作、團隊協作、病情判斷及處置情況進行現場點評、指導并填寫迷你臨床演練評估表（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）。

1.3 觀察指標：

1.3.1 理論成績：4周實習結束后進行理論考核，考核題目同傳統教學方法組一樣從急診習題庫內隨機抽取，題型為單項選擇題、多項選擇題、判斷題、病例分析題。采用閉卷考試，滿分為100分。

1.3.2 技能考核成績：4周實習結束后進行技能操作考核，考核題目同傳統教學方法組一樣，主要考察平時培訓過的技能項目（心肺復蘇術、電除顫、氣管插管等），每人隨機抽取兩項進行考核并進行現場計分，滿分100分。

1.3.3臨床能力的評判：以每次SSP模擬教學結束后SSP填寫的Mini-CEX表成績作為評價依據，它是美國內科醫學會（AmericanBoard of Internal Medicine，ABIM）研發的一種測評住院醫師臨床能力的迷你臨床評價表，包含醫療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現七個方面的評價內容，每項內容最高分9分，最低分1分，總分最高分值為63分，最低分值為3分[2]。

1.3.4 教學反饋評價表：新教學方法組學生急診實習結束后向學生發放教學反饋評價表，反饋表包含十項內容（具體見表4），僅能回答“能”“不能”“不確定”，采用不記名的方式進行。

1.4統計學方法：運用SPSS17.0 統計軟件進行數據處理分析，計量資料以 x±s 表示使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P< 0.05具有統計學意義。

2.結果：

2.1兩組學生理論考核、技能考核成績的比較：新教學方法組理論成績及技能考核成績均明顯優于傳統教學方法組，兩組比較有統計學差異（P<0.01），詳見表1。

2.2 實驗組不同考核時間Mini-CEX成績比較：第二次與第一次的成績相比較無統計學差異（*P>0.05），表明學生在急診科實習的第二周其臨床能力與第一周相比提高并不明顯，這可能與學生第一次接觸新的教學方法，還未完全適應有關。第三次、第四次的成績與第一次比較差異顯著，具有統計學意義（△▼p<0.01），表明學生的臨床能力與入科時相比有了巨大的提高。

2.3 實驗組學生的反饋評價：90%以上的學生認為新教學方法可以提高學習興趣（95.9%）、臨床思維能力（96.7%）、理論聯系實際能力（95.1%），醫患溝通能力（93.5%）、知識的掌握（91%）、快速反應能力（94.3%）以及團隊協作能力（92.7%），另有80%以上的學生認為可以提高自主學習能力（89.4%）、學習效率（83.7%）以及解決問題的能力（89.4），詳見表3

3.討論

急診醫學的實習不能僅局限于課堂授課及教師帶教，更多的是需要學生們敢于接近患者、接近疾病，能夠做到自己動嘴去問、自己動腦去想、自己動手去做。然而在目前的醫療環境下，有一大部分患者并不接受實習醫生為自己診療，尤其是技能操作方面。針對這方面的問題，我們一方面讓學生跟隨帶教老師進行診療操作，盡可能的接觸更多的真實患者。另一方面，我們努力通過SSP設置模擬教學，為學生創造接近真實的救治場景。

標準化病人又稱模擬病人（Simulated Patient）， 即從事非醫技工作的正常人或輕癥病人， 經過培訓后扮演病人， 可以根據自己的感受在專門設計的表格上記錄并評估醫學生的操作技能， 具有被檢查者、評估者和指導者三種能力，避免了臨床病例不定時性、患者不配合、醫學生臨床實踐資源匱乏的弊端[3-4]。然而，真正的SP培訓過程復雜、耗時、費力，且僅能扮演醫生為其設定好的角色和內容，沒有臨床專業知識，對突發狀況模擬缺乏經驗。因此，我們直接選用經過正規SP導師資格培訓的本科室經驗豐富的中青年醫生作為“簡易標準化病人”（simple simulation patient， SSP），結合各種醫用模型，他們可以根據自己多年的臨床經驗設計出更多更逼真的急救場景以及醫患沖突，每一次SSP模擬教學就像是一場急救演練，不斷的考驗著學生們的知識判斷、快速反應、團隊協作、問診、查體以及醫患溝通的能力。對于學生來說這既是一次學習、也是一次新鮮的體驗，更是一場逼真的演習，能夠最大限度的調動學生的學習興趣，提高臨床能力。

雖然新的教學方法耗費了教師的不少精力，需要前期做大量的準備工作，但是通過教學反饋表我們可以看出，學生對此種教學方法滿意度非常高。因此，筆者相信該種教學方法不僅僅在急診實習教學中適用，適當的對其進行調整將會在更多其他課程領域中散發光彩。

參考文獻：

[1]張宇明，王文進等，程序化教學與PBL相結合在急診實習教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2017（21）：19-20.

[2]Alves de Lima A， Van der Vleuten C. Educationalimpact of per-formance appraisal： the case mini -clinical evaluation exercise （Mini -CEX） [J].Medicina，2013（3）：287-288.

[3]樊華英，成興波，魯燕，等 .PBL 結合 SP 教學模式在醫學教育中的應用 [J].中國高等醫學教育，2014（1）：98-99.

[4]朱正日，鄧衛紅，莊彥華等，SP標準化患者結合PBL教學模式在消化內科臨床見習課中的應用[J].中國醫藥科學，2017（23）：47-49.

作者簡介：

黃清玉，女，研究生，主治醫師。