醫學生臨床診斷思維培養淺談

梁培禾　張元峰　陳渝龍　程量

【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）25-0010-02

疾病診斷是臨床工作最重要的環節，直接反映了醫療質量。目前診斷的技術手段不斷更新，但誤診現象依然存在，且無明顯下降趨勢。某著名醫科大學3162例尸檢材料顯示：臨床初步診斷與病理診斷的不符合率1970-1979年為43.19%，1980- 1989為30.63%，1990-1999年為41.18%。隨著《醫療事故處理條理》及“醫療糾紛責任舉正倒置”法律的制定，醫務人員將面臨較大的壓力，如何能夠最大限度的提高診斷符合率，是即將走上臨床的實習醫生必須回答的問題。有資料顯示，由于思維方法不當引起的誤診占70.33%。說明臨床思維方法在疾病診斷中具有十分重要的地位。下面結合泌尿外科專業談幾點認識。

一、詳實的臨床資料是良好臨床診斷思維的基本條件

1975年，英國的醫生Hampton等人進行測試，讓受試醫生分別在閱讀基層醫生的診斷和病歷資料、詢問病史、體格檢查、實驗室輔助檢查之后作出診斷，結果80個病例中，與基層醫生相同的有37例，詢問病史后改變診斷的34例，體格檢查后改變診斷的7例，經實驗室輔助檢查做出最后診斷的只有7例。

已故協和醫科大學著名內科學專家張孝賽教授曾說，大約50%以上的病例能夠從病史得出初步診斷或線索。有些病只有病史，體征不明顯，要完全靠病史作出診斷；靠病史得到診斷線索，對以后的醫療工作有很大的指導意義。有統計單純通過體征得到診斷的病約有30%，單純通過化驗檢查得到診斷的不過20%。因此，應該特別注意釆集病史。甚至可以說，詢問和/或書寫病史的質量能夠大致衡量醫生的水平。這一點，充分說明詢問病史和查體在疾病診斷過程中的重要地位。

二、廣博的醫學知識是良好臨床診斷思維的保證

在具有一定臨床經驗的基礎上，醫學理論基礎就成為準確對疾病診斷的關鍵。知識的多寡會直接影響病史資料的收集、輔助檢查的選擇和結果評價，同時也制約了醫生的思維方法。例如，遇到新發疾病或罕見的疾病，經治醫生在工作中尚未遇到過，如果理論水平高，就可以面對不典型的臨床表現，進行合理分析聯想，將自己向正確診斷引導。反之，知識儲備不足，則誤診不可避免。例如，前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎是三種常見前列腺疾病，癥狀相似，但年齡分布特征和血清PSA變化不同，如果缺少全面認識，就很難得出正確診斷。年輕醫生在臨床病例有限的情況下，就需要通過以下兩條途徑加強學習。

1.文獻學習 閱讀本專業參考書及最新的雜志文章，建立堅實、系統理論基礎，同時也了解本專業的最新進展和罕見病例。此外，還有專門介紹誤診誤治的專業雜志，各級醫生可以通過學習，不斷提高，借他人之“塹”，長自己之“智”。

2.向老師、同行學習 教學醫院臨床科室多實行專業分組，只有注意收集科內、院內乃至其他醫院的醫療信息，才能拓寬自己的疾病譜，擴大知識面。張孝騫教授主張年輕醫生不能過早專業化，要協調好“淵”和“博”的關系，否則就會導致知識面狹窄，考慮問題局限的情況。以腎上腺疾病而言，泌尿科和內分泌科均較常見，但診療程序卻存在差異，互相學習，必然會減少漏診概率。

三、認識輔助檢查局限性，防止絕對化

各種檢查方法，受復雜因素的影響，難免存在局限性。既防止漏診和誤診的同時，還應防止過度診斷。因此，輔助檢查無論什么結果都應做具體分析。如泌尿科常見一側輸尿管結石繼發感染，有時候結石導致輸尿管梗阻，膀胱尿液來源于健康一側腎臟，尿培養就會產生陰性結果。抗生素治療同樣也會影響血、尿培養結果。某些致病微生物，如淋菌等，還需要特殊培養基才能有陽性結果。此外，如果操作不當造成污染，也會出現假陽性結果而延誤診斷。

輔助檢查所顯示的指標有著明顯的時間性和階段性，或者僅是疾病的某一特殊時期的現象，而不能反映疾病發展變化的全過程，其局限性是顯而易見的。以腹部x平片檢查為例，是診斷泌尿系結石的重要方法，但在腸道氣體存在的情況下，也常常會出現陰性的結果，只有結合超聲、CT等檢查，綜合應用，才能進一步作出明確診斷。

通常病理診斷是臨床工作中確定診斷的“金標準”。但以腫瘤為例，病理檢查良惡性劃分如果發生錯誤，醫生又過于依賴病理診斷，就可能會給病人造成巨大損失。造成以上狀況的原因是多方面的，病理醫生的因素、病理診斷方法的局限性、臨床醫師的因素等均會成為誤診的原因。所以說，即使是病理結果，也應結合患者的病史、體征及其它輔助檢查綜合分析，如有矛盾之處，條件允許時，應重新獲取標本、獲取組織切片，或對原有的切片進行病理專家會診。例如，某院曾經復核存檔的膀胱活檢病理資料382例，發現10例（3.1%）誤診，其中2例腺性膀胱炎診為移行細胞癌；而8例移行細胞癌則診斷為良性病變。

因此，雖然輔助檢查的結果有其普遍的診斷意義，但是如果對其相對性認識不足，或者完全依賴于檢查結果，就很容易導致誤診。

診斷符合率的提高，除了嚴謹的醫療作風，廣博的專業知識，豐富的臨床經驗和熟練的診斷技術外，還必須具備將這幾點融合的，科學的思維方法。只有如此，才能以客觀、全面地認識疾病，掌握疾病的規律，更好地利用病情資料，進行綜合分析，避免誤診， 才能最大限度地降低醫療風險，減少醫療糾紛，盡快成長為一名專業合格、病人滿意的醫生。

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