核苷(酸)類(lèi)似物治療慢性乙型肝炎耐藥變異的臨床分析

何呂富，雷 巧，梅洪建

(九○三醫(yī)院：1.消化科；2.檢驗(yàn)科，四川江油 621700)

核苷(酸)類(lèi)似物(NAs)因服藥方便，抗乙型肝炎病毒(HBV)作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在臨床上被廣泛用于治療慢性乙型肝炎(CHB)[1]。由于NAs主要抑制HBV復(fù)制的反轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)，對(duì)共價(jià)閉合環(huán)狀脫氧核糖核酸無(wú)直接抑制或清除作用，很難徹底清除HBV，需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗HBV治療[2]。隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可能對(duì)NAs產(chǎn)生耐藥，耐藥不僅可導(dǎo)致疾病進(jìn)一步進(jìn)展，并可增加發(fā)生肝功能失代償和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加后續(xù)治療的難度和成本[3]。如何能減少NAs治療的耐藥和正確處理耐藥是一個(gè)急需解決的問(wèn)題。本研究采用回顧性研究方法，對(duì)長(zhǎng)期使用NAs治療的耐藥位點(diǎn)陽(yáng)性CHB患者進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年5月至2017年5月本院長(zhǎng)期使用NAs治療，出現(xiàn)病毒學(xué)突破或反彈，并且檢測(cè)耐藥位點(diǎn)陽(yáng)性的CHB患者67例，其中男56例，女11例；年齡18～78歲，平均(44.85±15.76)歲；CHB患者35例，CHB肝硬化患者32例。單用拉米夫定(LAM)組15例，口服LAM，每次100 mg，每天1次，療程2～7年。單用阿德福韋酯(ADV)組25例，口服ADV，每次10 mg，每天1次，療程2～8年。序貫治療組27例，序貫治療即LAM治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破序貫ADV，或ADV治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破序貫LAM，治療再出現(xiàn)病毒學(xué)突破序貫恩替卡韋(ETV)，ADV(口服,每次10 mg，每天1次)、LAM(口服，每次100 mg，每天1次)、ETV(口服，每次0.5 mg，每天1次)療程2～10年。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)2015年修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2方法 (1)用全自動(dòng)生化分析儀檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)；(2)用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)HBV標(biāo)志物；(3)用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)HBV DNA定量(HBV DNA>1×103copy/mL為陽(yáng)性)。(4)HBV基因分型和耐藥位點(diǎn)檢測(cè)嚴(yán)格按上海復(fù)星醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司HBV基因分型和耐藥位點(diǎn)檢測(cè)試劑盒的要求操作，統(tǒng)一由四川金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1耐藥位點(diǎn)檢測(cè) 單用ADV組主要耐藥位點(diǎn)N236T 13例,A181V 14例,A181T 7例，A181S 1例，見(jiàn)表1。

單用LAM組主要耐藥位點(diǎn)M204V/I 11例，其中M204V+L180M 7例、M204I 4例，次要位點(diǎn)L180M 7例、A181T 1例、L229M/V 3例、Q215H 1例、V173L 1例、L80I 2例、S213T 2例、V207M 2例，見(jiàn)表2。

序貫治療組中耐藥位點(diǎn)有LAM耐藥特征的20例，主要耐藥位點(diǎn)為M204V+L180M 14例，M204V/I+L180M 1例，M204I 5例；有ADV耐藥特征的15例，主要耐藥位點(diǎn)為A181T/V 9例，N236T 6例；有ETV耐藥特征的10例，主要耐藥位點(diǎn)為S202G 7例，T184A/I 3例。次要耐藥位點(diǎn)包括ADV次要耐藥位點(diǎn)V214A 1例，S85A 1例；LAM次要耐藥位點(diǎn)L80V/I 2例，A213T 3例，L229F/M/W 3例，見(jiàn)表3。

表1 單用ADV組耐藥變異檢出情況

注：R表示耐藥；I表示敏感性降低；TDF為替諾福韋酯

表2 單用LAM治療組耐藥變異檢出情況

注：U代表敏感性可能降低；LDT為替比夫定

表3 序貫治療組耐藥變異檢出情況

續(xù)表3 序貫治療組耐藥變異檢出情況

2.2基因型與主要耐藥位點(diǎn)分布 該組患者檢測(cè)出基因型B 37例，基因型C 30例，對(duì)兩基因型主要耐藥位點(diǎn)分布進(jìn)行比較，兩基因型主要耐藥位點(diǎn)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 基因型與主要耐藥位點(diǎn)分布

3 討 論

LAM、ADV、ETV是我國(guó)目前治療CHB的主要NAs藥物[1]。NAs主要通過(guò)抑制HBV聚合酶的RT區(qū)活性，阻止HBV復(fù)制過(guò)程中以HBV的前基因組RNA為模板反轉(zhuǎn)錄生成新的病毒RNA，從而發(fā)揮抑制病毒復(fù)制的作用[4]。病毒為了生存，在復(fù)制中將HBV聚合酶區(qū)某些特定部位的氨基酸進(jìn)行置換，置換后藥物對(duì)病毒的結(jié)合力及敏感性下降[5]，由于CHB需要進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，不但耐藥發(fā)生率不斷升高，而且耐藥性也越來(lái)越復(fù)雜，正在從單藥耐藥向多藥耐藥轉(zhuǎn)化。本研究對(duì)病毒學(xué)突破或反彈并且耐藥位點(diǎn)檢測(cè)陽(yáng)性的67例CHB患者進(jìn)行分析，單用ADV組檢出耐藥位點(diǎn)有N236T 13例(52%),A181V 14例(56%),A181T 7例(28%)，A181S 1例(4%)，主要耐藥位點(diǎn)與既往研究一致[6-7]，N236T和A181T/V/S均可導(dǎo)致HBV對(duì)ADV耐藥[8-9]。單用LAM組主要耐藥位點(diǎn)M204V/I 11例(73.33%)，該變異位點(diǎn)可導(dǎo)致HBV對(duì)LAM耐藥，體外試驗(yàn)顯示該變異株對(duì)LAM敏感性下降1 000倍以上。次要位點(diǎn)L180M、Q215H、V173L、L80I、V207M均為L(zhǎng)AM的代償性突變，可增強(qiáng)病毒復(fù)制能力，M204I常單獨(dú)出現(xiàn)，M204V常與L180M聯(lián)合出現(xiàn)[10]，A181T位點(diǎn)突變?cè)贚AM治療患者中占2%，可在沒(méi)有M204V/I的情況下發(fā)生，同時(shí)導(dǎo)致HBV對(duì)ADV和LAM敏感性下降[11]，屬原發(fā)耐藥位點(diǎn)。該組還查出L229M/V 3例，2例與M204V聯(lián)合出現(xiàn)，1例單獨(dú)出現(xiàn)。紀(jì)冬等[12]認(rèn)為L(zhǎng)229位點(diǎn)突變也是LAM的代償性突變，可以增強(qiáng)病毒的耐藥性和復(fù)制能力。該組還查出S213T 2例，1例與M204I聯(lián)合出現(xiàn)，1例單獨(dú)出現(xiàn)，2例均出現(xiàn)病毒學(xué)反彈和ALT升高，與孟玉麗等[13]報(bào)道一致，提示S213T可能也是LAM的代償性耐藥位點(diǎn)，并且可增強(qiáng)病毒耐藥性和復(fù)制能力。

序貫治療組存在多藥耐藥特征，其中有LAM耐藥特征的耐藥位點(diǎn)為M204V+L180M 14例，M204V/I+L180M 1例，M204I 5例；有ADV耐藥特征的耐藥位點(diǎn)為A181T/V 9例，N236T 6例；有ETV耐藥特征的耐藥位點(diǎn)為S202G 7例，T184A/I 3例；L80V/I 2例、A213T 3例、L229F/M/W 3例是LAM次要耐藥位點(diǎn)；V214A 1例和S85A 1例被認(rèn)為是ADV的次級(jí)突變位點(diǎn)[10]，與ADV耐藥有關(guān)，多藥耐藥15例(55.56%)，長(zhǎng)期NAs單藥序貫治療容易出現(xiàn)針對(duì)多種NAs的耐藥位點(diǎn)，發(fā)生多藥耐藥。ETV耐藥是在LAM耐藥(M204V/I+L180M)基礎(chǔ)上，加上三個(gè)位點(diǎn)之一(S202、T184、M250)的聯(lián)合突變才能產(chǎn)生耐藥[5]，該組病例發(fā)生ETV耐藥10例，均是在LAM耐藥基礎(chǔ)上再序貫ETV所致。因此，LAM耐藥患者用ETV再治療容易發(fā)生ETV耐藥，ETV初治患者5年耐藥率為1.2%，LAM耐藥后改用ETV，ETV 5年耐藥率可達(dá)到51.0%[4]。研究還發(fā)現(xiàn)，基因型B和基因型C主要耐藥位點(diǎn)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[14]。

綜上所述，NAs長(zhǎng)期治療CHB必然出現(xiàn)耐藥[3]，及時(shí)進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)對(duì)耐藥患者再治療很重要。高耐藥、低基因屏障藥物序貫治療容易導(dǎo)致多藥耐藥。LAM耐藥患者再序貫ETV治療容易導(dǎo)致ETV耐藥。初始治療時(shí)盡量選用強(qiáng)效、高耐藥基因屏障藥物，避免高耐藥、低基因屏障藥物序貫治療才能減少耐藥，特別是多藥耐藥的發(fā)生。