食管癌術后早期腸內營養治療的療效觀察

陳燦 鮑傳明

摘要 目的：探討食管癌術后早期腸內營養治療的價值。方法：收治食管癌切除術患者125例，分為腸外營養組（PN組）和腸內營養組（EN組），比較兩組治療效果。結果：在EN組，術后排氣時間早于PN組（P<0.01），住院時間短于PN組（P0.05）；術后第7天EN組白蛋白和前白蛋白高于PN組（P<0.05），總蛋白差異無統計學意義（P>O.05）。結論：食管癌術后經十二指腸營養管行早期腸內營養治療操作簡單、安全有效、費用低廉。

關鍵詞 食管癌；腸內營養；十二指腸營養管

食管癌在我國發病率高，并呈逐年升高趨勢，目前食管癌仍以手術治療為主。由于長期的進食困難和慢性消耗，患者往往處在一個營養不良的狀態。食管癌切除術手術時間長、創傷大，加上術后常規禁食的需要，術后可能出現低蛋白血癥、水電解質平衡紊亂、胸腔感染、吻合口瘺等并發癥，因此，合理的營養支持治療就顯得格外重要。本文回顧性分析我院近8年食管癌手術患者的臨床資料，以此探討早期腸內營養治療的應用價值。

資料與方法

2009年3月-2017年3月收治行食管癌切除術患者125例，男92例，女33例；年齡50～79歲，平均（56.8±8.2）歲；平均體重（60.1±8.4）kg。所有病例均在術前行胃鏡檢查，病理確診為食管癌。術后常規行靜脈營養的有52例，稱為腸外營養組（PN組）；經十二指腸營養管行腸內營養的有73例，稱為腸內營養組（EN組）。

方法：所有病例術前均常規放置胃管，行氣管插管復合麻醉。PN組術后按生理需要量計算后分別補充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及電解質。EN組術中待食管胃吻合完畢后，囑巡回護士或麻醉師從同側鼻孔將十二指腸營養管（復爾凱螺旋形鼻腸管，紐迪希亞）系在胃管中段緩緩送入，觀察胃管進入管胃后分別消毒，直視下通過手的引導將十二指腸營養管送至過幽門后十二指腸內至少30cm，檢查營養管無盤曲折疊后抽出導絲，分別固定2管于鼻翼部。術后24h從十二指腸營養管推注少量生理鹽水，并間斷加量，觀察患者無腹痛、腹脹等不適后，請營養科會診配制營養餐間斷注入，不足部分從靜脈補充。其間觀察患者排氣后行全量腸外營養。

觀察指標：觀察患者術后排氣時間、住院時間，將術后第3天及第7天人血白蛋白、前白蛋白、總蛋白水平納入統計指標，并注意觀察患者的一般狀況、耐受情況及有無并發癥等。

統計學方法：采用SPSS 13.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組排氣時間、住院時間比較：EN組術后排氣時間較PN組明顯提前（P<0.01），并且住院時間較PN組縮短（P<0.05），見表l。

兩組營養指標比較：兩組患者術后第3天白蛋白、前白蛋白、總蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第7天EN組白蛋白較PN組增加（P<0.05），前白蛋白較PN組顯著增加（P<0.01），總蛋白差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

臨床觀察：兩組患者術后前3 d精神狀況均較差，3 d后逐漸改善。PN組患者因靜脈輸液時間長，活動受限，反映舒適性較差，且有明顯饑餓感，胸腔內滲液偏多。EN組患者對十二指腸營養管普遍能耐受，其中有3例無意中部分拔出該管，經及時發現后順勢置入，拍立位腹平片證實位于十二指腸內無反折。推注營養餐時未發現反流，其中有5例出現不同程度的腹瀉，經調整營養餐方案并服用蒙脫石散后好轉。PN組有2例出現吻合口瘺，1例放棄繼續治療，另1例住院期間死亡。EN組未發生胸腔內感染、吻合口瘺、心腦血管意外等并發癥。

討論

食管癌手術創傷大，術后必須禁食，同時引流管多，出現并發癥的風險較大。因此，食管癌患者術后如何進行營養支持、減少并發癥、縮短住院時間，是胸外科的重要研究課題。早期南于對消化道生理認識的不足和腸內營養經驗的缺乏，臨床上普遍采用腸外營養。隨著研究的深入，人們逐漸認識到腸內營養才是營養支持的理想方式。Aoyama T等的研究表明，創傷后短期的饑餓和胃腸外營養可以使小腸黏膜的質量減輕50%。沈穎通過Meta分析表明，與腸外營養相比，采用腸內營養對食管癌患者術后進行營養支持，能更有效地改善患者的營養狀況，降低不良反應的發生率，縮短患者住院時間。本文通過對比，發現術后第7天EN組白蛋白及前白蛋白水平較PN組明顯增高，也進一步證實了腸內營養的優勢，即早期腸內營養能加速促進蛋白質合成，調整機體恢復。

目前腸內營養途徑主要有經鼻十二指腸營養管和空腸造瘺營養管。羅志強通過研究表明下段食管癌患者經鼻放置十二指腸營養管，而對食管吻合口漏發生率高的胸中上段食管癌采用空腸造瘺管較為安全、合理。但空腸造瘺是一項有創操作，費用相對較高，可引起造瘺口感染、滲液及腸瘺、腸梗阻等并發癥。經鼻十二指腸營養管則有獨特的優勢，食管癌切除過程中能夠很方便地將經鼻十二指腸營養管通過幽門送入十二指腸。

至于食管癌術后腸內營養何時開始，目前仍存在爭議。傳統觀念認為食管癌術后由于創傷和麻醉的原因，會造成3d左右胃腸道功能麻痹。因此要在腸動力恢復，肛門排氣后才能接受腸內營養。Bihari S等認為小腸的蠕動和腸鳴音在腹部手術2h就已經恢復。Chiha M等研究表明，術后胃腸道的麻痹僅局限于胃和結腸，小腸道的蠕動和吸收功能于術后早期就已經恢復，術后6～12h就能接受營養物質的輸入。Cunningham S等的研究表明后期腸內營養支持較早期腸內營養支持導致腸道細菌易位的概率顯著增加，大量的動物實驗表明術后早期的腸內營養是合理、有效的。WongsP等認為在血流動力學穩定的前提下，理想的早期腸內營養應于術后24h開始。本文也認可該觀點，術后24h內患者不至于出現營養障礙，24h后開始腸內營養可刺激胃腸蠕動，促進患者提前排氣。至于EN組觀察到有腹瀉的情況，考慮到可能個別患者對營養餐的方案不適應，經調整后均緩解，無需終止腸內營養治療。

以上國內外實踐研究都表明，食管癌術后盡早開展腸內營養是安全、有效的。而且，經鼻十二指腸營養管的植入操作簡單，白配營養餐費用低廉，值得在臨床上進一步推廣。