三種治療方案對局限性前列腺癌患者性功能以及尿路梗阻和刺激的影響

賈斌 張祥生

目前，局限性前列腺癌的明確治療方案包括根治性前列腺切除術(radical prostatectomy，RP)，外照射放射治療(external beam radiation therapy，EBRT)和近距離放療(brachytherapy，BT)，但比較這三種治療方式的隨機試驗較少，并且沒有治療方案顯示在癌癥控制方面比其他方案更有效[1]。無論選擇何種治療方案，局限性前列腺癌患者的預后通常較好，預后更好的是病情和疾病因素，而不是治療[2]。許多研究已清楚記錄治療后早期健康相關的生活質量結局，如RP后的尿失禁和性功能障礙，EBRT或BT后尿路刺激性和阻塞性癥狀，腸道問題，延遲性性功能障礙，以及BT后長期尿失禁等[3]。本研究主要比較了EBRT、BT和RP對局限性前列腺癌患者性功能以及尿路梗阻和刺激的影響，為臨床選擇合適的治療方案提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省直第三人民醫院、河南省腫瘤醫院、華中科技大學協和醫院2010年1月至2015年1月收治入院的前列腺癌患者，符合局限性前列腺癌的臨床診斷，所有患者均簽署書面知情同意書，通過醫院醫學倫理學委員會審批。入選標準：經活檢組織學確診；年齡35～70歲；預計壽命≥10年；PSA＜50 ng/mL；臨床分期T1～T3，無淋巴結累及或轉移；診斷后6個月內納入；既往無頭部損傷，癡呆或精神病史；無其他并發癌癥；臨床資料完整。排除標準：進入隊列前接受過放療或新輔助雄激素剝奪治療；存在手術禁忌證；合并其他疾病不宜進行放療和手術；并發心肝腎嚴重功能障礙；治療依從性差，因不耐受治療而中途退出。根據患者所接受的初始治療將其分成3組，各組一般資料比較(表1)。

1.2 方法 RP組患者行根治性前列腺切除術，參考劉定益等[4]和Walsh[5]描述的技術進行。EBRT組患者使用劑量增強的常規分次EBRT，1.8～2.0 Gy/次，15 min/d，5 d/周，治療8～9周，總劑量76～80 Gy。對于中度風險患者可采用大分割RT，2.1～3.5 Gy/次，15 min/d，5 d/周，治療約4周，總劑量52～72 Gy[23]。對于低風險患者應用立體定向放療，3.5～15 Gy/次，≤5次分割。BT組運用前列腺癌近距離治療系統進行125I粒子植入治療，植入前1個月，經直腸在120°～140°范圍內以1°角度拍攝矢狀面超聲圖像完成術前計劃，利用前列腺癌近距離治療系統，將整個前列腺、尿道以及氣囊導管和直腸前壁以2.5 mm的間隔重建軸向圖像進行輪廓處理，然后確定每個處方劑量的處理種子數量[6]。低危和中危患者接受總劑量為160 Gy，高危組患者接受總劑量為110 Gy，使用實時外周負荷法進行，無需進行逆向優化。

1.3 主要觀察指標 進入研究前，收集患者的人口統計學資料包括年齡、民族、教育水平、婚姻狀況等，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)，Gleason評分，癌癥分期，共存疾病指數(index of coexistent disease，ICED)評分以及SF-12評分包括軀體健康總評(physical component summary，PCS)和精神健康總評(mental component summary，MCS)。治療日期由醫療記錄確定，如果醫療記錄不明，則使用癌癥登記數據。比較治療前和治療后3、12和24個月時，不同治療方案對前列腺癌患者性功能以及尿路阻塞和刺激的影響，其功能評分參考前列腺癌癥狀指數(prostate cancer symptom indices，PCSI)，每項0～100分，分數越高表示功能障礙越多或越差。

1.4 統計學分析 本實驗所有統計數據均使用SPSS 19.0統計學軟件分析處理，計量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗，計量資料用率表示，組間比較選卡方檢驗；多組間比較采用單因素方差分析LSD檢驗，當P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同治療方案患者一般資料比較 共有240例尚未開始治療的局限性前列腺癌患者入組，其中EBRT組63例，BT組46例，RP組131例。3組參與者在民族、教育水平、婚姻狀態、ICED以及SF-12評分方面差異無統計學意義。與接受RP或BT的患者相比較，接受EBRT治療的患者年齡較大，治療前PSA水平和Gleason評分較高，臨床分期較高(P＜0.05，表1)。

表1 不同治療方案患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 不同治療方案患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

項目 EBRT組(n＝63) BT組(n＝46) RP組(n＝131) P值年齡/歲 68.17±6.91 66.54±6.53 61.27±5.93 0.003民族 漢族 58(92.06) 42(91.30) 120(91.60) 0.816其他 5(7.94) 4(8.70) 11(8.40)教育 ≥大學 41(65.08) 30(65.22) 88(67.18) 0.713≤高中 22(34.92) 16(34.78) 43(32.82)婚姻 已婚 56(88.89) 40(86.96) 115(87.79) 0.669未婚 7(11.11) 6(13.04) 16(12.21)ICED 1 25(39.68) 16(34.78) 49(37.40) 0.343 2 37(58.73) 26(56.52) 82(62.60)3 1(1.59) 4(8.70) 0(0.00)SF-12評分/分 MCS 48.23±7.63 49.61±6.94 50.31±6.47 0.178 PCS 54.31±5.67 52.67±5.19 53.17±6.18 0.236 Gleason評分/分 7.14±1.09 6.89±1.13 6.27±1.28 0.007 PSA/(ng·mL-1) 7.49±1.51 6.43±1.39 6.11±1.13 0.003臨床分期 T1 27(42.86) 42(91.30) 75(57.25) 0.000 T2 22(34.92) 4(8.70) 50(38.17)T3 14(22.22) 0(0.00) 6(4.58)

2.2 不同治療方案對性功能的影響比較 治療前，3組患者的性功能障礙評分比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)，開始治療后，各組患者性功能障礙均顯著高于治療前(均P＜0.05)。在治療后3、12和24個月時，RP組性功能障礙評分明顯高于接受BT組和EBRT組患者，但EBRT組與BT組相比較差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

2.3 不同治療方案對尿路梗阻和刺激的影響比較(表3) 治療前，3組患者的尿路梗阻和刺激評分比較差異無統計學意義(均P＞0.05)，治療后3個月時，3組患者的尿路梗阻和刺激評分均明顯升高(均P＜0.05)；治療后12個月和24個月時，3組患者的尿路梗阻和刺激評分均有所降低(P＜0.05)，RP組最低，BT組最高(P＜0.05)。

表2 不同治療方案對性功能的影響比較(±s) 單位：分

表2 不同治療方案對性功能的影響比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與RP組比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后3個月 治療后12個月 治療后24個月RP組 131 43.43±9.77 81.33±11.41* 75.28±9.17* 72.46±9.68*EBRT組 63 42.42±13.14 58.31±8.19*# 59.11±8.33*# 60.09±7.16*#BT組 46 44.61±12.72 59.41±9.72*# 61.15±9.14*# 60.73±8.76*#

表3 不同治療方案對尿路梗阻和刺激的影響比較(±s) 單位：分

表3 不同治療方案對尿路梗阻和刺激的影響比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與RP組比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后3個月 治療后12個月 治療后24個月RP組 131 21.67±5.94 27.79±4.41* 22.17±3.67 18.65±4.36*EBRT組 63 21.33±7.11 35.61±5.19*# 25.31±5.23*# 23.19±5.76#BT組 46 22.29±6.31 45.37±5.42*# 30.62±4.74*# 27.84±4.83*#

3 討論

當代前列腺癌治療方案的有效性比較是美國國家醫學研究院的最高優先級研究問題之一[7]。前列腺癌患者的預期壽命通常較長，不同治療方案對生活質量的效果是許多男性在共同決策過程中的主要考慮因素。自21世紀20年代中期以來，手術和放射治療技術的進步，例如機器人前列腺切除術和調強適形放射治療，在臨床實踐中迅速傳播[8]。這些新技術的主要目的是減少與治療有關的并發癥，而不是改善治療。研究表明，手術和放療可導致性功能、泌尿功能和腸功能障礙[9]。然而，現代技術是否引起同樣嚴重的問題尚不清楚。局限性前列腺癌的最佳治療取決于包括進展風險，競爭性死亡風險，基線泌尿功能，性功能和腸功能以及患者偏好等因素[10]。比較放射治療和手術的有效性和危害對共同決策至關重要[10]。

本研究發現，3組參與者在民族、教育水平、婚姻狀態、ICED以及SF-12評分差異無統計學意義。與接受RP或BT的患者相比較，接受EBRT治療的患者年齡較大，治療前PSA水平和Gleason評分較高，臨床分期較高(P＜0.05)。提示患者選擇EBRT治療時，其病情相對較重。另外，治療前，3組患者的性功能障礙評分比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)，開始治療后，各組患者性功能障礙均顯著高于治療前(均P＜0.05)。在治療后3、12和24個月時，RP組性功能障礙評分明顯高于接受BT組和EBRT組患者，但EBRT組與BT組相比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明EBRT、BT和RP均可引起性功能障礙，但RP術后嚴重影響性功能，在術后24個月時性功能仍較差。Chen等[3]發現，在治療前性功能正常的男性中，估計57.1%的患者在前列腺切除術后24個月時功能較差，9%的患者報告保持正常功能，而另外1/3患者性功能下降但仍然有用的。老年男性通常有良性前列腺肥大伴隨尿路阻塞癥狀，這可通過前列腺癌治療得到改善。我們還發現，在尿路梗阻和刺激患者中，RP術后24個月時癥狀改善，而EBRT改善和惡化的比例相似。這些發現與先前的研究一致[11]。另外可能的原因是一些患者的泌尿系統癥狀通過醫療管理改善，以及手術和放射治療減輕了前列腺癌本身引起的癥狀。而與RP相比，接受EBRT或BT治療的患者的尿路刺激/阻塞的長期變化更差[12]。

綜上所述，EBRT、BT和RP均可影響前列腺癌患者的生活質量，EBRT對性功能的影響較小，BT可引起明顯的尿路梗阻和刺激癥狀，RP可明顯改善尿路梗阻和刺激癥狀，但嚴重影響性功能。因此，臨床一線醫生為前列腺癌患者選擇治療決策時應根據患者的具體情況及其個人需求和目標選擇最佳治療方案。