逆行胰膽管造影術治療膽總管結石合并肝硬化患者的臨床分析

柴曉霞

逆行胰膽管造影術(ERCP)是臨床治療和診斷膽胰疾病的主要手段，但患者合并肝硬化時，臨床治療非常棘手[1-2]。肝硬化常伴有肝功能下降及出血傾向，患者出現食管靜脈曲張，給手術增加了難度。此外，膽總管結石患者易合并梗阻性黃疸、膽管炎等，加重了肝功能的損壞，形成惡性循環，使病情更加復雜，這些都增加了手術的風險[3-4]。本研究探討了ERCP治療膽總管合并肝硬化的臨床效果，并對患者治療后的肝功能改善情況進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年6月至2017年6月收治的膽總管結石合并肝硬化患者117例，所有患者均行ERCP術。男76例，女41例，年齡45～79歲，平均(58.5±5.1)歲；平均體重指數(22.1±1.5)kg/m2，肝功能分級：A級19例，B級69例，C級29例，所有患者均表現出不同程度的腹痛、發熱，伴黃疸者49例。

1.2 入選標準 符合《內科學》中肝硬化診斷標準；經影像學檢查確診；患者年齡＜80歲；肝功能分級A～C級；手術資料完整。

1.3 排除標準 腫瘤患者；免疫性疾病患者；嚴重感染患者；嚴重凝血功能障礙者。

1.4 方法 患者采用俯臥位，術前給予杜冷丁50 mg，安定和654-2注射液各5 mg。采用Olympus TJF150型電子十二指腸鏡，選擇性插入胰膽管，X線輔助下給予泛影葡胺靜脈注射，顯像清晰后攝片。所有患者行ERCP，術中處置策略嚴格依據膽總管結石的位置、數量和大小進行。凝血功能正常且結石直徑1.0 cm以下者，行內鏡下括約肌切開術，以乳頭氣囊擴張膽管，取石網取結石。凝血功能障礙者，行內鏡下氣囊擴張取石。結石直徑在1.0 cm以上但不足2.0 cm者，行網籃套石，粉碎后逐一取出，一次不能取凈者，行塑料膽道內支架引流，引流時間1周，1周后分次取石。結石直徑2.0 cm以上者，給予機械碎石，后給予取石網取石，結石較大，無法一次完成取石者，放置鼻膽管或者膽道內支架引流，引流時間2周，2周后再行內鏡下取石。對輕度靜脈曲張患者常規放置鼻膽管行外引流，中重度靜脈曲張者置入圣誕樹支架，不做鼻膽引流術。食管輕度靜脈曲張患者合并急性梗阻性化膿性膽管炎者先行放置膽管引流，病情穩定后二次取石。

1.5 術后處理 術后常規禁食24 h，靜脈補充營養，預防感染，給予抗菌、消炎等常規治療，食管胃底靜脈曲張者給予奧曲肽注射液0.1 mg皮下注射。術后24 h檢測血清淀粉酶、血常規、肝功能、血栓彈力圖、凝血功能等指標。出血者均給1∶10 000的去甲腎上腺素噴灑止血配合電凝止血，至退鏡時無明確出血。術后2 d無明顯異常者可進食。術后出現嘔血、便血等癥狀者，補充2 U紅細胞懸液。

1.6 觀察指標 術前和術后2周抽取空腹靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀檢測患者肝功能指標。于術前、術后3、7 d抽取空腹靜脈血2 mL，觀察兩組患者血清癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)水平改善情況。

1.7 統計學處理 采用SPSS 22.00軟件包，計量資料采用(±s)表示，組間行t檢驗，等級資料采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后肝功能相關指標改善情況比較 術后2周時，患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、直接膽紅素、白蛋白等指標均較治療前明顯下降，與術前比較，差異有統計學意義，P＜0.05(表1)。

表1 患者術前、術后肝功能相關指標改善情況比較(±s)

表1 患者術前、術后肝功能相關指標改善情況比較(±s)

時間 例數 谷丙轉氨酶/(U·L-1) 谷草轉氨酶/(U·L-1) 直接膽紅素/(μmol·L-1) 白蛋白/(g·L-1)術前 117 11.9±4.9 127.9±39.8 62.5±12.8 35.5±5.8術后2周 117 8.8±1.2 61.6±29.5 39.6±6.8 30.3±2.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者術前、術后AFP、CEA水平比較 術后3 d時，患者AFP、CEA水平明顯下降，與術前比較，差異有統計學意義，P＜0.05；術后7 d時，上述各項指標逐漸恢復，與術前比較，P＜0.01(表2)。

表2 患者術前、術后AFP、CEA水平比較(±s)單位：μg/L

表2 患者術前、術后AFP、CEA水平比較(±s)單位：μg/L

時間 例數 AFP CEA術前 117 155.9±10.1 80.6±12.5術后3 d 117 51.6±9.8 45.9±7.8術后7 d 117 25.8±5.8 13.9±3.8 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發癥 術中出血5例，電凝止血后，出血停止；術后嘔血6例，便血5例，患者均為肝功能C級患者，再次內鏡下電凝止血后好轉；其余患者均無術后感染、胰腺炎或穿孔等并發癥。

3 討論

膽總管結石合并肝硬化術后常出現嚴重出血、肝功能衰竭、感染等并發癥，患者死亡率較高。傳統外科開腹取石＋T型管引流術是膽總管結石的常用外科治療方法，但傳統手術治療風險大，創傷大，并發癥多，還存在小結石殘留的缺陷，而ERCP治療效果理想。本次研究中，術后2周時，患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、直接膽紅素、白蛋白等指標均較治療前明顯下降，與術前比較，差異有統計學意義，P＜0.05。這說明，經ERCP治療后，患者肝功能指標均明顯好轉，有助于改善患者的肝功能。研究表明[5-7]，ERCP治療膽總管結石合并肝硬化取石成功率與傳統手術無明顯差異，但肝硬化患者多合并食管靜脈曲張和凝血功能異常，而肝硬化食道靜脈曲張正是ERCP和鼻膽管引流的相對禁忌證。患者取石后，合并膽道感染患者放置鼻膽管引流是非常適用的。

本研究檢測患者術前、術后AFP、CEA水平，術后3 d時，患者AFP、CEA水平明顯下降，與術前比較，差異有統計學意義，P＜0.05；術后7 d時，上述各項指標逐漸恢復，與術前比較，P＜0.01。AFP具有高敏感性，在肝病患者中通常作為首選的血清學指標，但其診斷敏感性一般為40%～65%，因此，單一依據AFP水平的變化情況來判斷肝病嚴重程度具有明顯的局限性。CEA是較復雜的可溶性糖蛋白，正常情況下，血清水平較低，肝病患者表現為血清水平明顯升高，因此，本文中聯合檢測AFP、CEA水平，以判斷手術效果。

ERCP術后72 h內的并發癥發生率較高，多表現為出血、感染和急性胰腺炎等，影響手術的成功率，增加患者的痛苦，嚴重者可能導致死亡[8-10]。本次研究中，術后嘔血6例，便血5例，再次內鏡下電凝止血后好轉；其余患者均無術后感染、胰腺炎或穿孔等并發癥，未發生惡性后果。本次出血并發癥患者均為C級肝硬化患者，建議在臨床工作中對肝功能C級患者在術前盡量改善肝功能等級，降低手術并發癥發生率，確保手術的成功率和安全性。

綜上所述，ERCP術治療膽總管結石合并肝硬化有助于改善患者的肝功能指標，降低手術的風險，提高治療效果，可作為治療膽總管結石合并肝硬化的首選術式。