社區早期認知功能干預治療腦卒中后認知障礙的療效

馮建玉

摘 要 目的：評估早期認知功能干預聯合康復訓練治療腦卒中后認知功能障礙的效果。方法：選擇腦卒中后認知功能障礙患者98例，隨機分為觀察組和對照組各49例。對照組給予常規運動功能康復訓練，觀察組在對照組基礎上加以認知功能訓練。采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評價患者認知功能情況、采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）進行偏癱肢體運動功能評定，采用改良Barthel指數（Modified Barthel Index，MBI）評定患者生活自理能力。隨訪8周，分別統計所有患者治療前、治療后4周和8周的MoCA、FMA、MBI評分。結果：治療4周和8周后，兩組患者MoCA、FMA和MBI指數評分均較治療前提高，治療8周比治療4周有進一步提高，且觀察組更高于對照組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。結論：認知功能訓練聯合康復訓練能明顯提高腦卒中后認知障礙、患肢運動功能的治療效果和生活自理能力，可為社區康復提供思路，值得推廣應用。

關鍵詞 腦卒中；認知障礙；認知功能訓練

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）20-0055-04

Effect of community early cognitive function intervention in the treatment of poststroke cognitive dysfunction

FENG Jianyu（Department of Internal Medicine of Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of early cognitive function intervention combined with rehabilitation training in the treatment of post-stroke cognitive dysfunction. Methods： A total of 98 patients with cognitive dysfunction after stroke were selected and randomly divided into an observation group and a control group with 49 cases each. The control group was given routine exercise rehabilitation training， and the observation group received cognitive function training on the basis of the control group. The Montreal Cognitive Assessment scale（MoCA） was used to evaluate the cognitive function of patients， Fuglmeyer motor function scale（FMA） was used to evaluate the motor function of hemiplegic limbs and Modified Barthel Index（MBI） was used to evaluate patients self-care ability. During the 8 weeks of follow-up， the MoCA， FMA， and MBI scores of all patients before treatment， 4 and 8 weeks after treatment were counted. Results： After 4 and 8 weeks of treatment， the scores of MoCA， FMA and MBI index were higher in both groups than before treatment. Treatment for 8 weeks was further improved than that for 4 weeks， the observation group was higher than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Cognitive function training combined with rehabilitation training can significantly improve the cognitive effects of post-stroke cognition， the motor function of the affected limbs and the ability to take care of themselves， which can provide ideas for community rehabilitation and is worthy of promotion and application.

KEY WORDS stroke； cognitive dysfunction； cognitive function training

腦卒中已成為我國主要的死亡原因，同時也是中國成年人殘疾的首要原因[1]。認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后常見后遺癥， 50%～75%的患者存在不同程度的認知障礙，其中超過1/3的患者最終發展為血管性癡呆[2-4]。PSCI嚴重影響患者生活質量及生存時間，已成為當前國際卒中研究和干預的熱點[5-6]。本研究旨在評估早期認知干預聯合康復訓練治療腦卒中后認知功能障礙的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年11月至2018年2月由上海市歐陽路社區衛生服務中心康復病房收治的腦卒中患者98例，其中腦梗死80例（額顳葉34例，基底節區32例，腦干14例），腦出血18例（基底節區12例，腦葉4例，腦干2例）；男性74例，女性24例；文盲6例，小學14例，初中28例，高中及中專40例，大專及以上10例。病程15～30 d。患者均符合2010年中華醫學會制定的腦血管病診斷標準[7]。本研究均征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

納入標準：（1）在二、三級醫院明確診斷為腦卒中，屬首次發病，有CT或MRI等影像學證實；（2）腦卒中后出現認知功能和日常生活能力障礙，且無昏迷，能夠配合完成治療及智能測評；（3）沒有影響認知功能的神經系統疾病，無大面積腦梗死和腦干梗死、精神病史、嚴重慢性疾病史等；（4）無物質依賴癥；（5）無妨礙評估進行的軀體功能缺陷，排除嚴重溝通、交流障礙者；（6）意識清楚，各項生命體征平穩，能接受康復訓練；（7）從二、三級出院后回歸社區未超過1個月，生命體征平穩。

排除標準：（1）存在嚴重認知障礙；（2）有心、肝、腎功能不全或其他腦部器質性病變；（3）進展性腦卒中或蛛網膜下腔出血患者；（4）有精神類疾病史；（5）拒絕或中途退出本次研究者。

采用隨機數字表法將符合納入標準的98例患者隨機分為觀察組和對照組各49例。觀察組中男性37例，女性12例，年齡50～82歲；對照組中男37例，女12例，年齡51～81歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、腦卒中類型、認知障礙評分、肢體運動功能評分、日常生活能力評分方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均根據危險因素接受抗血小板聚集、穩定斑塊、控制血壓、調整血糖、改善腦功能等藥物治療。對照組根據其功能障礙情況給予相應康復干預。康復干預主要為運動訓練，主要包括患肢和良肢的位置擺放、肢體肌力的被動運動-主動運動、主動和抗阻訓練、關節訓練、床上翻身、坐和站、平地步行、上下樓梯等，每次45 min，2次/d，5 d/周。觀察組在此基礎上進行認知功能干預，針對患者不同的認知障礙設計個性化的訓練項目。如注意力（比較兩幅圖片的相同及不同之處、從一系列的字母或數字中找出指定的符號等）、定向力（將患者家屬照片或圖片集中在一起，讓患者反復辨認，并逐步縮短顯示時間；借助手表、日歷等工具按時睡覺與起床等）、視覺空間結構能力（指定時間內辨別幾種不同平面或立體圖形、刪除指定字母或數字等）、記憶力（用照片讓患者回憶過去的經歷；詢問最近幾天生活中發生的事；給予患者一些有圖畫的卡片，讓患者看后復述剛才看到的是哪些物品或排列方式等）、執行力（讓患者自行回到病房，挑選出指定物品等）訓練等，訓練項目均遵循逐漸增加難度的原則，每次訓練60 min，5次/周。

1.3 療效評定

于干預前、干預第4周、干預第8周后進行療效評定。（1）認知功能評定采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）測評[8]。內容包括空間執行功能、命名、記憶力、注意力、語言、抽象思維、定向力，總分30分，得分≤26分評定為有認知功能障礙，得分≤9分為嚴重認知障礙。根據MoCA評分規則，教育年限≤12年者加1分以糾正教育偏差，評分越高提示受試者認知功能越好[9]。（2）偏癱肢體運動功能評定采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）[10]，正常運動功能評分上肢66分，下肢34分，總分100分，得分越高表示運動功能越好。（3）日常生活活動能力（the activities of daily living，ADL）評定采用改良的Barthel指數（modified Barthel index，MBI）[10]。評定內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯等方面，根據每個項目完成情況分為5級，即完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立共5個等級，滿分為100分，評分越高表示受試者ADL能力越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后兩組患者認知情況比較

干預前觀察組和對照組MoCA得分差異無統計學意義（P>0.05），兩組干預第4周、第8周的MoCA得分均明顯高于干預前（P<0.05），但觀察組得分明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 干預前后兩組患者肢體運動能力比較

干預前觀察組和對照組FMA得分差異無統計學意義（P>0.05），兩組干預第4周、第8周的FMA得分均明顯高于干預前（P<0.05），但觀察組得分明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 干預前后兩組患者日常生活能力比較

干預前觀察組和對照組MBI得分差異無統計學意義（P>0.05），兩組干預第4周、第8周的MBI得分均明顯高于干預前（P<0.05），但觀察組得分明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

PSCI是指在卒中這一臨床事件后6個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，包括了多發性梗死、關鍵部位梗死、皮質下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙[6]。認知障礙涉及知覺（包括失認、失用、視空間技能等）、注意、記憶、運算、推理、概念形成、問題解決、執行功能、信息加工速度以及失語等多個領域。這些功能損害對于患者日常生活的影響幾乎是毀滅性的，給家庭和社會帶來沉重和巨大的負擔[4]。PSCI發生的機制較為復雜，目前認為可能有結構損傷和分子機制。前者認為認知障礙與心理功能相關的大腦結構病變或異常有關，其中以額葉區、頂葉區、海馬區等功能區損傷表現尤為突出。后者認為可能與神經遞質和自由基的作用密切相關。興奮性氨基酸、乙酰膽堿是中樞神經系統重要的神經遞質，在學習和記憶等認知活動中發揮著特殊作用。腦卒中后出現上述神經遞質的失調或遞質受體功能障礙，均可導致多種認知功能障礙。腦卒中后缺血再灌注損傷致使產生大量的超氧陰離子自由基，導致神經元變性、壞死或凋亡，進而引起認知障礙；其他如腦卒中患者的年齡、伴隨疾病（如高血壓、糖尿病、高脂血癥）及遺傳等因素也與PSCI的發生有關[9]。

循證醫學認為大腦具有可塑性，能夠進行功能重組。腦卒中發生后，中樞神經系統對外界環境刺激做出適應性的改變，受損的神經細胞發出軸突再生、樹突“發芽”，重新建立神經聯絡通路。正常的神經組織可發揮代償作用，所以腦卒中后患者可自行恢復部分功能，并于l～3個月內恢復至最大限度。早期強化認知功能訓練可激發大腦可塑性，促進神經功能重組，故應盡早介入康復治療[3]。認知康復訓練是腦損傷后認知功能再學習的過程，包括基本技能再訓練和將教育和訓練的成果應用到日常生活中的訓練，以改善實際生活活動能力[4]。有研究顯示，如果對腦卒中患者給予早期強化認知功能干預，改善其認知功能，促使其康復訓練的主動性提高，有利于患者生活質量的提高，早日回歸社會，減輕家庭和社會負擔。本研究結果顯示，觀察組在常規康復干預基礎上輔以早期認知干預，患者的認知功能、肢體運動功能、ADL能力明顯改善。這與以往的研究基本一致[10-12]。其機制可能為（1）認知干預是通過刺激視、聽、觸等感覺加強患者知覺輸入，有助于改善患者注意力、記憶能力、推理能力等；（2）認知干預有助于提高患者對客觀事物的認識能力，即對自身疾病及周圍環境有清醒認知，從而提高治療依從性[13]；（3）認知干預有助于調整不良情緒，激發思維活力，改善微循環，有利于提高殘存腦細胞的興奮性，使腦缺血周圍發生功能重組，促進大腦非損傷區域功能環路重建；（4）認知干預使患者樹立起戰勝疾病的信心，更有助于提高運動訓練的積極主動性。本研究結果還顯示，兩組患者干預第8周的MoCA、FMA和MBI得分都明顯高于第4周，提示各項康復訓練不但要及早進行，還需長期持續進行，使患者持續獲益，最終提高生活自理能力。

綜上所述，早期認知干預結合常規康復訓練，可改善腦卒中患者認知、運動和ADL能力，有助于患者早日回歸家庭和社會，也為社區康復提供了思路。

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