七氟醚與丙泊酚對沙灘椅位手術(shù)患者腦區(qū)域氧飽和度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

曹寅 黃自生 陳益君

外科醫(yī)師在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時常會選擇沙灘椅位，因?yàn)檫@樣關(guān)節(jié)的形態(tài)與正常的生理狀態(tài)更加一致，可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低[1]。然而，當(dāng)患者從平臥位轉(zhuǎn)為沙灘椅位時，可能出現(xiàn)腦供血供氧不足[2]。有研究顯示，在全身麻醉沙灘椅位患者中，約有80%會發(fā)生腦區(qū)域氧飽和度（rSO2）明顯降低，這有可能會導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。在這種情況下，采取七氟醚吸入麻醉還是丙泊酚靜脈麻醉一直都有較大的爭議。本研究旨在探討以上兩種麻醉方式對沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者rSO2的影響，并觀察患者術(shù)后認(rèn)知功能的改變，為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇寧波市第九醫(yī)院2017年2月至9月?lián)衿谟覀?cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者共44例，年齡38～58歲；排除合并心腦血管疾病或蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分＜26分、肝腎功能障礙、精神類疾病、ASA分級Ⅲ級以上以及手術(shù)時間超過180min的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟醚組和丙泊酚組，每組22例。兩組患者一般情況及手術(shù)時間、拔管時間的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)寧波市第九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)時間、拔管時間的比較

1.2 方法 外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師均對本研究不知情，認(rèn)知功能評估和rSO2監(jiān)測均由專人執(zhí)行。

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 入手術(shù)室后均常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，心肺聽診并標(biāo)記心尖搏動點(diǎn)。左側(cè)橈動脈處，以20G針作橈動脈穿刺，在心尖搏動點(diǎn)處校零并固定，連續(xù)監(jiān)測直接動脈壓。清潔皮膚后，使用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀（BIS_EEG_VISTA，柯惠）監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值。使用近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測儀（蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司，EGOS-600B型）監(jiān)測患者rSO2，并用遮光布蓋住，防止外來光線的干擾。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均無術(shù)前用藥，誘導(dǎo)前吸入氧濃度為80%，輸入7ml/kg羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。誘導(dǎo)藥均為咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯3mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨3mg/kg，3min后行氣管插管術(shù)。機(jī)械通氣氧流量2～3L/min，初始潮氣量 6～8ml/kg、初始頻率 10～12次/min、最高氣道壓設(shè)置不超過25cmH2O，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量與通氣頻率保持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～39mmHg。患者體位從平臥位轉(zhuǎn)為沙灘椅位（角度均為70°）過程中，心率（HR）會迅速增快，快速輸注膠體液使HR恢復(fù)或略低于誘導(dǎo)前HR；由于術(shù)中使用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，沖洗液滲入組織與循環(huán)，需要防止補(bǔ)液過量，靜脈輸液只需緩慢滴注維持即可。七氟醚組麻醉維持采取七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）吸入麻醉，并通過氧流量及吸入濃度調(diào)節(jié)肺泡氣濃度于0.7～1.3MAC。丙泊酚組患者使用丙泊酚（阿斯利康公司）靜脈麻醉，采用目標(biāo)效應(yīng)室濃度靶控輸注技術(shù)（target-contro11edinfusion，TCI），設(shè)定丙泊酚靶控輸注濃度為 5μg/ml，根據(jù)Schnider藥代動力學(xué)模型保持丙泊酚濃度。調(diào)整丙泊酚靶控輸注濃度和七氟醚吸入濃度維持BIS于40～60。每小時追加1次肌松藥，或者當(dāng)外科醫(yī)師認(rèn)為肌松不能滿足手術(shù)需求時追加順苯磺酸阿曲庫銨5mg/次；間斷追加舒芬太尼 5μg/次維持平均動脈壓（MAP）80～100mmHg。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)麻醉恢復(fù)室，待患者警覺/鎮(zhèn)靜評分≤2分且可按指令抬頭后拔管，復(fù)蘇室評分≥9分后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者全麻誘導(dǎo)前1min（T0）、沙灘椅位后 5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、手術(shù)開始（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）的 MAP、HR、BIS、PETCO2、rSO2及手術(shù)時間、拔管時間，并評估患者認(rèn)知功能，記錄術(shù)后發(fā)生POCD的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征及rSO2的比較 兩組患者術(shù)中T0～T5時 MAP、HR、PETCO2、BIS 比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；T0時，兩組患者的 rSO2無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；相比于 T0，丙泊酚組患者在 T1、T2、T3、T4、T5時rSO2均降低，七氟醚組患者在 T1、T2、T3時 rSO2均降低（均P＜0.01），但在T4、T5時已恢復(fù)到與T0比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），且均顯著高于丙泊酚組（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者生命體征及rSO2的比較

2.2 兩組患者認(rèn)知功能的比較 兩組患者術(shù)前MoCA評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但七氟醚組患者術(shù)后24、48h的認(rèn)知功能評分更高，術(shù)后24h的POCD發(fā)生率降低（P＜0.05），兩組患者術(shù)后48h及6個月MoCA評分、POCD發(fā)生率均比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)oCA評分及POCD發(fā)生例數(shù)比較

3 討論

有大量的臨床研究證實(shí)，當(dāng)全麻患者從平臥位轉(zhuǎn)成沙灘椅位后，會出現(xiàn)rSO2降低的現(xiàn)象，這提示有腦缺血/缺氧的可能[4]。腦缺血/缺氧在腦損傷的病理生理機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中rSO2降低是發(fā)生POCD的高危因素[5]。POCD是患者麻醉手術(shù)后發(fā)生的表現(xiàn)為認(rèn)知功能缺損的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可持續(xù)數(shù)周或更久，會降低患者的社會活動能力，延長住院時間并增加護(hù)理難度[6]，因此尋求一種可以降低POCD發(fā)生率的麻醉方法是非常有必要的。

目前國內(nèi)主流的全身麻醉方法以吸入麻醉、靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉為主。有研究發(fā)現(xiàn)，在煙霧病患者的全身麻醉中，使用七氟醚吸入麻醉比使用丙泊酚靜脈麻醉能保持更好的腦血流[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉腹腔鏡前列腺電切術(shù)中，相比于丙泊酚靜脈麻醉，七氟醚吸入麻醉患者頸內(nèi)靜脈血氧飽和度較高[8]，所以七氟醚吸入麻醉或許比丙泊酚靜脈麻醉能夠保持更好的腦供血/供氧。當(dāng)然，頸內(nèi)靜脈血并不完全來自大腦，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度并不能完全代替rSO2的作用，因此，本研究采用近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測技術(shù)直接測得rSO2，以期得到更加確切的結(jié)果。

本研究對象均為沙灘椅位的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，兩組患者的麻醉用藥除七氟醚和丙泊酚外完全一致，兩組患者的一般情況、手術(shù)時間、拔管時間以及MAP、HR、PETCO2、BIS比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者T0時rSO2無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），轉(zhuǎn)為沙灘椅位后兩組患者的rSO2均顯著降低（均P＜0.01），說明不論采用七氟醚吸入麻醉還是丙泊酚靜脈麻醉均難免會出現(xiàn)rSO2降低，這與研究結(jié)果一致[4]。本研究發(fā)現(xiàn)的不同點(diǎn)在于，雖然同樣是rSO2降低，但七氟醚組患者在T4、T5時rSO2已經(jīng)恢復(fù)到與T0比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），且在 T1、T2、T3、T4、T5時七氟醚組的 rSO2均高于丙泊酚組（均P＜0.05），證實(shí)七氟醚吸入麻醉時，患者發(fā)生大腦缺氧的程度較輕，且持續(xù)時間較短。

有研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入麻醉可降低側(cè)臥位肺癌根治術(shù)老年患者POCD發(fā)生率[9]，但在沙灘椅位的研究仍未見報道。本研究中采用MoCA量表評估患者的認(rèn)知功能，因?yàn)槠淇梢愿鶕?jù)臨床實(shí)際進(jìn)行優(yōu)化[10]，且對輕度POCD的靈敏度更高[11]，甚至可以對POCD的各亞型進(jìn)行評估[12]。在術(shù)前24h隨訪時，兩組患者的認(rèn)知功能無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），并排除了精神類疾病、腦血管病變等因素的可能。然而在術(shù)后24h隨訪時，丙泊酚組的MoCA評分明顯低于七氟醚組（P＜0.05），丙泊酚組共發(fā)生了5例POCD（發(fā)生率22.7%），七氟醚組無一例出現(xiàn)POCD（P＜0.05），說明七氟醚吸入麻醉降低了POCD的發(fā)生率。在術(shù)后48h隨訪時，丙泊酚組患者的MoCA評分仍然低于七氟醚組（P＜0.05），但兩組患者的POCD的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在術(shù)后6個月的隨訪中，兩組患者的MoCA評分及POCD發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的會診治療以及醫(yī)師和家屬的安撫起到了作用。

綜上所述，在沙灘椅位的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，不論使用七氟醚吸入麻醉還是丙泊酚靜脈麻醉，均難免出現(xiàn)rSO2降低，但即便如此，七氟醚吸入麻醉時患者的rSO2仍然高于丙泊酚靜脈麻醉，也由此可能降低POCD的發(fā)生率，不失為一種更好的麻醉方法。當(dāng)然，由于本研究的樣本量偏少，缺少多中心大樣本的研究，對6個月以上乃至更久的認(rèn)知功能的改變?nèi)匀蝗狈τ^察，因此還有待于進(jìn)一步的研究。