穴位埋線療法對老年腦梗死伴吞咽困難患者腦血流動力學及免疫功能的影響

馮 炯 臧 敏 金崗生 利小華

(浙江中醫藥大學附屬金華市中醫醫院，浙江 金華 321017)

腦卒中相關性肺炎(SAP)作為腦梗死患者最為嚴重的并發癥之一，其發生率可高達7%～22%，被認為是腦梗死患者不良預后及死亡的主要原因〔1～4〕。研究顯示，腦梗死患者肺部感染易感性的增加可能與患者自身免疫功能抑制及腦梗死病情有關〔5〕。研究顯示，采用穴位埋線法有助于激發患者機體免疫力，與傳統針刺治療，有簡便、安全等臨床優勢〔6〕。本研究探討穴位埋線輔助治療老年腦梗死的療效及對腦血流動力學和免疫功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 由于穴位埋線治療無法采用盲法觀察，本試驗根據預實驗估計，并應用Epi Info6.04 統計軟件進行樣本含量估算，按10%的脫落率估算，兩組樣本量各40例。2015年1月至2016年6月在金華市中醫醫院治療的80例老年腦梗死伴有吞咽困難患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。患者均行CT顱腦檢查并排除腦出血，參照全國第四次腦血管病學術會議修訂相關診斷標準〔7〕。對照組男25例，女15例，年齡60～78〔平均(68.31±8.24)〕歲，平均病程(2.36±1.41)d；觀察組男22例，女18例；年齡60～77〔平均(69.64±9.15)〕歲，平均病程(2.52±1.27)d。兩組入組時性別、年齡、病程等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經金華市中醫醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2納入、排除及剔除標準 納入標準：①患者合并吞咽功能障礙，即洼田飲水試驗>3分；②均已告知患者及家屬本研究目的、方法及意義，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書；③年齡≥60歲；④腦梗死發病≤14 d。排除標準：①臨床資料不全者；②合并肺炎、肺部腫瘤、肺結核等肺部疾病患者；③合并嚴重心肺功能、肝腎功能不全者；④合并癡呆、帕金森病、運動神經元病及其他腦病影響吞咽功能者和不能配合篩選者；⑤合并咽喉部及食管病變者；⑥既往對針灸、埋線治療有過敏者及易過敏體質、瘢痕體質者。剔除和脫落標準：過敏反應、嚴重不良反應、出現嚴重并發癥、依從性差不愿意繼續治療、失訪者、主動退出者。

1.3治療方法 對照組給予常規治療方案，包括使用脫水劑降低患者顱內壓，使用胞磷膽堿保護患者腦組織，使用阿司匹林抑制血小板凝聚；此外，采取防止誤咽的體位護理；用常規方法留置鼻胃管，每次鼻飼前常規使用注射器抽取胃液，確認在胃內，鼻飼開始至結束后1 h給予患者半臥位(抬高床頭30～45°)。每日評估吞咽功能恢復情況，以決定是否繼續管飼。觀察組在對照組基礎上給予穴位埋線治療，取穴：風池穴、肺腧穴、脾腧穴、腎腧穴。操作：穴位局部用碘伏常規消毒，把4號羊腸線(上海醫用縫合針廠制)剪短至0.5 cm備用，用無菌眼科鑷(1人1鑷)將羊腸線穿進7號一次性針頭后，刺入穴位。風池穴使用針尖微下，向鼻尖方向斜刺1.67～2.67 cm(0.5～0.8寸)，肺腧穴、脾腧穴、腎腧穴使用脊柱平針手法，有針感后注入腸線。用針芯將羊腸線推至穴內，把針拔出后，用消毒棉簽按壓針孔止血，血止后創口無需任何處理 ，即完成1次操作，羊腸線不得露出皮膚。每2 w埋線1次，6次為1個療程，共12 w。治療過程中，觀察并記錄患者病情變化。

1.4觀察指標 ①采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分比較兩組治療前后神經功能缺損評分變化；②治療前后對患者雙側大腦中動脈峰流速(Vp)及平均流速(Vm)進行檢測，采用以色列生產的RIMED Digi-Lite經顱多普勒診斷儀，2 MHz脈沖多普勒探測，深度50～65 mm。③分別于治療前、后經正中靜脈采集血清10 ml，靜置后離心，取血清，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM；通過流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平。④比較兩組腦卒中相關性肺炎發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組NIHSS比較 治療后兩組NIHSS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評分比較(分，

2.2兩組治療前后腦血流動力學比較 治療后兩組雙側大腦中動脈峰Vp及Vm均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療后觀察組Vp、Vm顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腦血流動力學比較

與對照組治療后比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后Ig水平比較 治療后兩組IgA、IgG、IgM均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療后觀察組Ig水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后Ig水平比較

2.4兩組治療前后T細胞亞群比較 治療后兩組CD3+、CD4+細胞水平顯著升高(P<0.05)，CD8+細胞水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組T細胞亞群變化水平顯著優于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組腦卒中相關性肺炎發生率比較 觀察組腦卒中相關性肺炎發生率〔6例(15.00%)顯著低于對照組〔15例(37.50%)，χ2=5.230，P<0.05〕。

表4 兩組治療前后T細胞亞群比較

3 討 論

多項臨床研究發現，在急性腦卒中早期常常發生腦卒中誘發的免疫抑制綜合征(SIDS) ，主要表現為廣泛的淋巴細胞凋亡和功能障礙〔8,9〕。SIDS總是伴隨著自發性肺炎和敗血癥，導致感染率增加，影響患者療效及治療預后〔10,11〕。因此，保護腦卒中誘發的淋巴細胞凋亡可能是提高臨床治療療效及預防腦梗死后感染的一種重要機制〔12,13〕。目前西醫針對腦卒中相關性肺炎的防治方法主要采用抗生素預防性治療，往往導致抗生素不合理使用、耐藥菌的產生等〔14,15〕。

中醫認為腦卒中后所致的肺炎，是因腦卒中后引起機體陰陽乖戾，痰瘀互結，氣機閉塞不通而致清竅失宣、痰濕壅肺則發為本病〔16〕，其為本虛標實之癥。本研究針對 SAP 的中醫發病機制及西醫主要病因，在中醫標本兼治理論的指導下，選穴如下：風池穴治其標，風池乃治風要穴，為足少陽膽經與陽維脈交會穴，同時與循喉嚨之后的足厥陰肝經相表里。明張介賓 《類經圖翼 》：“風池治中風不語，牙關緊閉，湯水不能入口”；明楊繼洲 《針灸大成 》：“風池主氣塞涎不上語”，故針刺風池可平肝熄風、化痰利咽，清頭利竅。肺、脾、腎三腧穴治其本，肺、脾、腎三腧穴為肺、脾、腎三臟的背俞穴，補腎俞以納腎之陽氣，使其攝納有權，氣血得調，配肺俞穴宣肺祛痰，補肺納氣，配脾俞健脾益氣。本研究采用的穴位埋線是針刺療法的替代，是在針灸理論指導下，借助埋入線體(一般使用可吸收的羊腸線)對穴位持續刺激而產生一系列治療效應的一種治療方法，是中醫較有特色的外治法之一〔17〕。羊腸線植入人體特定穴位后，同時發揮著穴位封閉效應、針刺效應、刺血效應等綜合效應，形成一種復雜、持久而柔和的非特異性刺激，同時羊腸線作為一種外源性抗原，可以使局部組織產生變態反應和無菌性炎癥，提高人體的應激能力，激發人體免疫功能，調節身體有關臟腑器官功能，使身體陰陽趨于平衡，得以治療疾病〔18,19〕。該方法具有創傷小，不良反應小，操作簡單的優點。本研究顯示穴位埋線療法輔助治療老年腦梗死可顯著提高療效，同時有效降低患者相關性肺炎發生率，其可能機制與改善腦血流動力學及提升機體免疫功能有關。