老年2型糖尿病患者睡眠質量與自主神經病變的關系

陳 敏 方小正 汪 玲

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院老年科，江蘇 淮安 223300)

成人平均睡眠時間逐漸下降，因睡眠障礙帶來的生活、工作及身體方面的影響已成為一個普遍的社會性問題〔1，2〕。糖尿病患者由于對疾病本身的焦慮、緊張、恐懼甚至抑郁等，睡眠障礙尤為突出，比例高達52.0%～77.4%〔3〕。但是長期的睡眠障礙會導致胰島素敏感性下降、胰島素抵抗素分泌增多，使患者血糖不易控制，甚至嚴重損害患者的情緒和精神狀態，降低患者生活質量，嚴重影響預后〔4〕。目前，探討睡眠質量與糖尿病自主神經病變的報道不多見，二者的相關性及具體機制尚未闡明〔5〕。本文探討睡眠質量與老年2型糖尿病(T2DM)患者自主神經病變的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月至2016年7月淮安第一醫院老年T2DM患者，納入符合1999年WHO診斷標準〔6〕，發放調查問卷了解患者近1個月的睡眠情況，并監測動態血糖、動態心電圖、血兒茶酚胺水平及糖尿病相關并發癥〔7〕。共計發放調查問卷120份，收回有效問卷96份。

1.2睡眠質量評價 評估近1個月睡眠質量持久可靠的評價方法是國際通用的匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表，以問卷形式進行面對面調查，記錄患者近1個月的睡眠情況，并指定專人核查回收問卷，發現空缺、遺漏時及時補填，數據采用雙人錄入，并進行一致性檢驗〔8〕。PSQI量表包括〔9〕18個自評條目，由入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙和主觀睡眠質量7個因子組成，每個因子按0、1、2、3等級計分，各因子累積得分為PSQI總分，總分范圍0～21分，總分越高表明睡眠質量越差。判斷睡眠質量標準：PSQI總分>5分判為睡眠異常。PSQI>5分是鑒別睡眠障礙與睡眠良好的金標準，診斷的敏感性和特異性分別為89.6%和86.5%〔10〕。

1.3實驗分組〔11〕根據PSQI評分將患者分為睡眠質量較差組(較差組，PSQI>14分)；睡眠質量一般組(一般組，6分≤PSQI ≤14分)；睡眠質量良好組(良好組，PSQI≤5分)。

1.5實驗室檢查 受試者禁食10 h，余次日清晨6∶00采取肘正中靜脈血液，檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及血尿酸(UA)。血脂(TG、TC、LDL-C、HDL-C)指標在本院臨床檢驗生化室測定，FPG應用葡萄糖氧化酶法檢測，UAER所用儀器為全自動生化分析儀RL7600，批內、批間CV均小于5%；胰島素測定采用熒光免疫法測定。HbA1c采用上海藍怡公司HLC-723G8儀測定，批內、批間CV均小于3%。測空腹及早餐后120 min靜脈血兒茶酚胺〔腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)〕采用美國Biological公司生產的試劑盒，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定；空腹胰島素(FINS)、早餐后120 min靜脈血胰島素采用放射免疫法測定。

1.6動態心電圖采集 動態心電圖采集使用美國GE公司的MARS系統記錄儀。在動態心電圖檢查常規分析后進行心率變異性(HRV)分析，對檢出的竇性心律進行HRV的時域分析和頻域分析。時域指標包括正常心搏之間所有R-R間期平均值(meanNN)、正常R-R間期標準差(SDNN)、5 min平均R-R間期標準偏差(SDANN)、4 min間期標準偏差平均值(ASDNN)、相鄰R-R間期之差的均方根值(RMSSD)、與前一間期的差異大于50 ms以上的間期百分比(pNN50)。頻域指標包括極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、LF/HF。

1.7統計學方法 利用SPSS19.0軟件進行非參數檢驗、方差分析、t檢驗、χ2檢驗；對影響睡眠質量相關因素的分析分別采用偏相關分析、多元logistic回歸分析。

2 結 果

2.1各組臨床基本特征 三組性別、年齡、體重指數(BMI)及血壓均無明顯差異(P>0.05)，糖尿病病程較差組顯著長于其他兩組(P<0.05)。見表1。

2.23組并發癥指數及生化檢查結果 FPG、HbA1c、UAER、UA、TG、TC、LDL-C及HDL-C、FINS水平、并發癥指數組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.33組T2DM動態心電圖結果 較差組較其他兩組HRV各項指標均明顯減低，其中meanNN、ASDNN、VLF、LF及LF/HF差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.43組血兒茶酚胺水平比較 較差組較其他兩組空腹及餐后2 h E、NE及DA水平均明顯減低，但空腹時3組E、NE及DA水平差異均無統計學意義(P>0.05)；餐后2 h E和NE水平3組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 實驗分組情況及各組患者臨床基本特征

表2 3組并發癥指數及生化檢查結果比較

表3 3組HRV比較

表4 3組血兒茶酚胺水平比較

3 討 論

睡眠量不足、嗜睡、睡眠倒錯及睡眠中出現異常行為等睡眠障礙與T2DM有復雜的因果關系〔14〕。研究證實〔15〕，睡眠障礙是糖尿病、糖耐量異常、胰島素抵抗及體重增加的危險因素。因為正常情況下睡眠障礙作為應激因素，會刺激交感神經，增加機體對瘦素、饑餓素、胰島素等應激激素的分泌和炎性反應的發生，改變患者對瘦素、饑餓、糖耐量及胰島素的敏感性〔16〕，加之睡眠不足后患者乏力、活動量減少、多食，從而加重肥胖，增加阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的概率，加速T2DM發生及發展〔17〕。而糖尿病患者由于對疾病本身的焦慮、緊張、恐懼甚至抑郁等，嚴重損害患者的情緒和精神狀態，睡眠障礙問題尤易出現，降低患者生活質量，嚴重影響預后〔18〕。HRV是糖尿病自主神經病公認敏感、準確的判定指標，血兒茶酚胺水平的高低與糖尿病自主神經病的嚴重程度密切相關〔19〕。

本研究結果說明，睡眠質量與T2DM自主神經病變有相關性，且睡眠質量越差，糖尿病自主神經病變較嚴重。本研究提示糖尿病自主神經病變較重，因此睡眠障礙有可能是糖尿病自主神經病變的表現之一。早期發現糖尿病自主神經病變及動脈硬化，避免不良結局，對改善糖尿病患者睡眠情況、提高生活質量等均有重要的意義。