陰式輔助下吸宮治療剖宮產瘢痕部位妊娠30例臨床分析

趙艷超 溫道清

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指有剖宮產史孕婦, 再次妊娠時妊娠囊著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處, 是一種特殊部位的異位妊娠, 發生率為0.45‰,嚴重者可導致子宮破裂, 為剖宮產的遠期并發癥之一［1,2］。首診時CSP誤診率高達76%［3］。婦科超聲使CSP的診斷率高達84.6%, 三維超聲及磁共振成像(MRI)可增加診斷準確性［4］。根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分3型：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處, 部分或大部分位于宮腔內, 少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄, 厚度>3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內, 少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄, 厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失, 厚度≤3 mm；其中, Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現CSP, 即包塊型。近些年, 隨著微創技術在婦科領域的發展及應用, 經宮、腹腔鏡或陰式妊娠病癥清除術在CSP的治療中占了主導地位。本院就CSP的傳統式經陰式剖宮產瘢痕病灶切除術的術式進行改進, 并取得良好效果, 現將本院2016~2017年開展的陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP患者30例進行分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2016~2017年連云港市婦幼保健院婦科收治的30例Ⅰ~Ⅱ型和部分Ⅲ型CSP患者, 年齡25~45歲,既往剖宮產次數1~3次, 均為子宮下段橫切口剖宮產, 無其他內外科特殊病史。

1. 2 臨床表現 30例患者均有停經史, 停經時間35~94 d,其中10例患者因停經無其他不適, 行經陰道超聲檢查提示CSP；2例因誤診為早孕行人工流產術中出血較多, 復查彩超提示CSP；18例因停經后陰道流血伴腹痛行陰超檢查提示CSP。病灶大小10 mm×8 mm×8 mm~69 mm×57 mm×19 mm, 妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度0.8~4.7 mm, 術前血β-HCG：69.29~273000.00 mlU/ml。

1. 3 手術方法 患者均采用陰式輔助下吸宮治療, 硬膜外麻醉達成后, 取膀胱截石位, 常規消毒鋪巾。

采用Allis鉗鉗夾宮頸, 于膀胱宮頸交界處黏膜下注入垂體后葉素稀釋液, 自膀胱橫溝處弧形切開膀胱宮頸交界處的陰道黏膜約5 cm(切開長度根據病灶大小定奪), 分離膀胱宮頸間隙, 剪開膀胱宮頸韌帶, 上推膀胱至子宮下段妊娠病灶上方約1.0 cm, 暴露子宮切口瘢痕病灶處子宮肌層。宮頸鉗鉗夾宮頸, 探針探測宮腔深度, 宮頸擴張器逐號擴張宮頸至7.5號, 取7號吸管連接負壓吸引器, 左手食指置于病灶處子宮肌層輕微下壓做指示, 在500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的負壓下順時針吸宮2周(著重于左手食指示病灶處), 取中號刮匙搔刮宮腔2周, 感宮壁粗糙, 清出絨毛及蛻膜樣組織,術后探測宮腔深度。再次消毒宮頸, 見宮頸外口無活動性出血。再次探查見子宮前壁切口病灶表面較前明顯下陷, 取2-0可吸收線將此瘢痕薄弱處(即子宮切口處憩室)行荷包或者8字縫合(如術中吸宮時發現病灶處子宮肌層破裂, 可以直視下縫合修補), 并加固縫合膀胱宮頸筋膜層。采用2-0可吸收線連續縫合陰道切口。再次消毒陰道宮頸, 陰道內填塞碘伏紗布兩塊(術后24 h取出)。清出組織見蛻膜、血塊、新鮮或退化的絨毛組織, 并送病理檢查。

術后給予抗生素及促宮縮類藥物應用, 病理支持CSP的診斷。術后統一第4天復查血β- HCG了解其下降情況。

1. 4 觀察指標 觀察患者手術情況, 并記錄患者手術時間、術中出血量和術后第4天血β- HCG下降率、住院時間及術后隨訪情況。

2 結果

經正態性檢驗：手術時間、術中出血量和術后第4天血β- HCG下降率為非正態分布［非正態分布采用中位數(四分位間距)進行統計描述］；住院天數為正態分布(正態分布應用均數±標準差進行統計描述)。30例患者手術均順利完成, 無中轉術式或子宮切除病例, 術后無感染發生?；颊咂骄中g時間為(30±11)min, 平均術中出血量為(20±10)ml,術后第4天血β- HCG水平較術前下降率為(93.68±5.5)%,平均住院時間為(7.53±2.46)d。見表1。術后隨訪：血β-HCG轉陰時間2~3周, 無下降后再升高或持續性CSP發生；術后月經復潮時間30~55 d, 月經較既往無明顯改變；術后1個月復查陰超有2例子宮下段瘢痕處少許組織殘留(給予縮宮素及新生化等應用, 月經來潮后復查宮腔內無組織殘留), 28例無異常；術后0.5~1.5年隨訪30例患者婦科陰超提示子宮下段切口瘢痕處均無憩室形成, 其中1例再次受孕為宮內妊娠,10例再生育要求不明確、自行避孕未受孕, 19例表示無再生育要求、采取上環或其他避孕措施未孕。

表1 30例患者臨床情況

3 討論

隨著二胎政策的放開, 剖宮產率明顯增加, CSP的發病率逐年升高, 亦與近些年高分辨率超聲應用及其診斷技術的提高有關［5］。嚴格掌握剖宮產手術指征, 降低剖宮產率, 是預防CSP的關鍵。

CSP的病理生理學基礎目前尚不明確, 可能與下列因素有關：胚胎種植于醫源性的剖宮產手術瘢痕是此病的病理基礎［6］, 這與剖宮產術(cesarean section, CS)損傷子宮內膜；CS損傷子宮壁肌層；剖宮產切口處血供不足、CS后切口愈合不良等有密切相關性。

很多研究證實, CSP的形成與剖宮產瘢痕部位的憩室形成密切相關。然而膀胱宮頸筋膜的先天發育不良, 分娩、長期憋尿及咳嗽、便秘等腹壓增加引起的膀胱宮頸筋膜慢性損傷, 剖宮產術后子宮切口感染、愈合不良等均可不同程度的損及膀胱宮頸筋膜, 甚至造成此筋膜部分缺失等, 以上因素均可促使剖宮產瘢痕部位憩室的形成, 容易發生CSP。

CSP早期、精準的診斷對臨床治療的方案選擇及預后有著重大的意義。CSP一經確診, 應立即住院治療, 切忌盲目采取終止妊娠措施。隨著CSP發生率的提高, 臨床醫師對CSP的認識逐漸成熟, 治療方案也日趨完善。對于CSP和復發型CSP沒有原則性的建議［7］, 根據患者年齡、孕周、子宮肌層缺損程度、臨床表現、有無再生育要求等因素選擇個體化治療方案(甲氨蝶呤在超聲引導下妊娠病灶內局部注射或全身應用、經腹子宮切口妊娠病灶清除、經直腸超聲引導下的妊娠物抽吸清除術(必要時使用Foley’s球囊填塞止血)和選擇性子宮動脈栓塞后清宮或引產［8］, 孕周大者可行剖宮術取胎并局部病灶切除、子宮修補甚至子宮切除等。隨著微創技術的發展, 近些年經宮、腹腔鏡或經陰式行剖宮產瘢痕部位妊娠病灶切除術在臨床上應用較多。

通過對本院2016~2017年經陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP30例患者的臨床資料分析此種術式的特點。①易操作、時間短、出血少, 術后4 d血β-HCG下降率滿意, 平均住院時間與傳統方式相近。術后無感染及持續性CSP等并發癥出現, 患者精神及經濟負擔均減輕。②更加體現微創理念, 不需經腹、腹腔鏡或陰式輔助下切開下段病灶處子宮肌層, 減少術中出血多、中轉開腹甚至切除子宮的風險, 同樣保留了生育功能。③術中左手食指指引下重點吸宮病灶處, 加大了絨毛清除率, 對預防子宮穿孔起了積極的作用, 亦彌補了直接吸宮容易導致剖宮產瘢痕部位憩室內絨毛漏吸二次手術和大出血的缺點。④術后縫合病灶處子宮肌層、加固縫合膀胱宮頸筋膜(修復了損傷或缺損的膀胱宮頸筋膜), 修補了子宮切口憩室, 減少了剖宮產瘢痕憩室的再次形成及發生CSP的可能, 同時亦起到壓迫吸宮創面止血的作用。⑤此種術式不經腹腔, 杜絕了術后腹腔組織臟器粘連、慢性腹痛, 同時也減少了因手術而造成的盆腹腔或腹壁子宮內膜異位癥、繼發性痛經的發生等特點。⑥此種術式不需切開子宮, 故術后無需嚴格避孕, 縮短了再次受孕周期。⑦與經宮、腹腔鏡或經腹手術清除子宮切口瘢痕妊娠病灶以及子宮動脈超選擇介入栓塞后清宮等術式相比, 陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP在很大程度上減輕了患者的痛苦。⑧此研究的局限在于隨訪時間短, 再次妊娠結局有待考證。另外, 此種術式隨訪過程中發現極少數有宮腔殘留現象,故術中可在超聲監護下清宮, 最大限度的減少宮腔殘留。術中切開膀胱宮頸交界處的陰道黏膜上推膀胱時應認真操作,防止損傷膀胱。

總之, 陰式輔助下吸宮治療Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP是一種新型改良的微創治療方法, 具有易操作、出血少、最大限度的減少患者的痛苦等特點, 安全可靠, 值得臨床推廣。