腹腔鏡保守手術(shù)與藥物保守治療異位妊娠療效觀察

袁淑貞 黃春優(yōu) 林芳

異位妊娠是婦科常見的急腹癥, 其中以輸卵管妊娠最常見, 治療方法有期待療法、藥物治療和手術(shù)治療［1］。選擇合適的治療方式, 保留輸卵管的完整性并恢復其功能, 對有生育需求的患者尤為重要。本文對132例輸卵管妊娠患者分別行腹腔鏡保守手術(shù)和藥物保守治療, 比較其治療效果及治療后生育結(jié)局, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年6月~2017年6月在本院住院治療的輸卵管妊娠患者132例, 根據(jù)治療方法不同分為腹腔鏡保守手術(shù)組(67例)和藥物保守治療組(65例)。腹腔鏡保守手術(shù)組患者年齡19~39歲, 平均年齡(27.1±5.2)歲；輸卵管壺腹部39例, 傘部18例, 峽部10例。藥物保守治療組患者年齡19~38歲, 平均年齡(26.9±4.7)歲；輸卵管壺腹部38例,傘部17例, 峽部10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①患者有停經(jīng)史, 血β-HCG水平高于正常, B超檢查提示非宮內(nèi)妊娠；②附件區(qū)混合性或液性包塊最大直徑≤4 cm；③患者生命體征平穩(wěn), 無明顯腹痛和腹腔內(nèi)活動出血的表現(xiàn), 且有生育要求。排除標準：①合并肝腎功能或凝血功能明顯異常者；②應用MTX藥物禁忌患者。

1. 3 方法 藥物保守治療組給予米非司酮聯(lián)合MTX治療。米非司酮50 mg口服, 2次/d, 連續(xù)3 d；MTX 1 mg/kg單次肌內(nèi)注射。用藥后, 監(jiān)測患者生命體征、腹痛及陰道流血等情況, 定期復查血β-HCG水平、肝腎功能及B超。若治療后第4、7天血β-HCG值下降<15%, 則重復劑量治療1次；若血β-HCG值成倍下降, 則繼續(xù)觀察。

腹腔鏡保守手術(shù)組采用腹腔鏡下保留生育功能的手術(shù)治療。清除腹腔內(nèi)積血, 檢查子宮、附件, 對盆腔有粘連患者行粘連松解術(shù)。根據(jù)術(shù)中輸卵管病損情況, 行輸卵管切開取胚或輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者的治療情況(治療成功或失敗、住院時間), 治療前后血β-HCG情況(治療前和治療后1、3 d血β-HCG水平及血β-HCG水平下降至正常值時間), 1年內(nèi)再次妊娠情況。治療成功：治療后14 d, 血β-HCG水平呈下降趨勢并連續(xù)3次陰性, 患者腹痛、陰道流血等癥狀緩解或消失, 包塊縮小；治療失敗：出現(xiàn)β-HCG水平持續(xù)升高、急性腹痛等情況時需中轉(zhuǎn)開腹或手術(shù)治療。術(shù)后隨訪至血HCG水平恢復正常。治療后隨訪1年, 記錄并比較兩組患者1年內(nèi)再次妊娠情況。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療情況比較 腹腔鏡保守手術(shù)組67例(100.00%)患者均治療成功, 無一例治療失敗中轉(zhuǎn)開腹, 住院時間為(5.6±2.1)d；藥物保守治療組4例(6.15%)治療失敗中轉(zhuǎn)開腹或行腹腔鏡手術(shù), 住院時間為(16.1±5.5)d。腹腔鏡保守手術(shù)組患者治療失敗率低于藥物保守治療組, 住院時間短于藥物保守治療組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2. 2 兩組患者治療前后血β-HCG情況比較 治療前腹腔鏡保守手術(shù)組患者血β-HCG水平高于藥物保守治療組, 治療后1、3 d腹腔鏡保守手術(shù)組血β-HCG水平均低于藥物保守治療組, 差異均具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；腹腔鏡保守手術(shù)組患者血β-HCG水平下降至正常值時間短于藥物保守治療組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血β-HCG情況比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血β-HCG情況比較(±s)

注：與藥物保守治療組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 血β-HCG(U/L) 血β-HCG水平下降至正常值時間(d)治療前 治療后1 d 治療后3 d腹腔鏡保守手術(shù)組 67 3950.2±1596.4a 920.7±152.2a 298.4±86.8a 9.4±1.7a藥物保守治療組 65 2245.6±1286.9 1626.2±463.9 687.0±129.2 18.2±3.8

2. 3 兩組患者1年內(nèi)再次妊娠情況比較 藥物保守治療組患者出院后48例患者未避孕, 其中1年內(nèi)再次宮內(nèi)妊娠16例(33.3%), 再次同側(cè)異位妊娠11例(22.9% )；腹腔鏡保守手術(shù)組患者出院后55例患者未避孕, 其中1年內(nèi)再次宮內(nèi)妊娠、同側(cè)異位妊娠分別為33例(60.0%)、10例(18.2%)。兩組1年內(nèi)再次同側(cè)異位妊娠發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腹腔鏡保守手術(shù)組1年內(nèi)再次宮內(nèi)妊娠率高于藥物保守治療組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

異位妊娠又稱為宮外孕, 以輸卵管妊娠最為常見, 治療以手術(shù)為主。隨著臨床上血β-HCG 檢測技術(shù)靈敏度的增加及陰道超聲技術(shù)的應用, 很大一部分異位妊娠患者可在未破裂前被診斷, 其治療方式不再限于急診搶救手術(shù)切除患側(cè)輸卵管, 特別是對于有生育要求的患者, 可采用保守手術(shù)或非手術(shù)療法, 保留患側(cè)輸卵管完整性。

藥物保守治療以MTX最為常用。MTX為一種葉酸拮抗劑, 通過結(jié)合細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶, 使后者失去活性,干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成, 抑制胚胎滋養(yǎng)細胞增生, 破壞絨毛, 使胚胎停止發(fā)育, 組織壞死、脫落［2］。米非司酮為一種孕激素受體拮抗藥, 通過競爭性結(jié)合孕激素受體, 抑制滋養(yǎng)細胞增殖, 引起脫膜組織變性壞死, 進而導致絨毛壞死,與MTX 起協(xié)同作用［3］。但采用藥物保守治療時, 輸卵管的妊娠組織只能靠機體自然吸收, 時間較長, 且可發(fā)生輸卵管妊娠組織機化不完全吸收, 進而堵塞管腔, 引起輸卵管黏膜粘連、形成輸卵管周圍粘連帶, 導致輸卵管完全或不完全梗阻［4］。

腹腔鏡手術(shù)可清晰觀察輸卵管病灶部位及盆腔病變情況, 通過輸卵管切開取胚或傘端妊娠物擠出去除輸卵管妊娠物, 不僅保留了患側(cè)輸卵管, 還可同時分離盆腔粘連, 輔助治療慢性盆腔炎癥, 改變生殖內(nèi)環(huán)境, 降低術(shù)后輸卵管炎癥反應, 降低再次異位妊娠的幾率, 提高了術(shù)后宮內(nèi)妊娠率［5, 6］。

綜上所述, 與藥物保守治療相比, 腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠療效快, 住院時間短, 再次宮內(nèi)妊娠幾率高, 有利于滿足患者的生育要求。但在應用時, 需嚴格把握手術(shù)指征、提高操作者手術(shù)技能、完善輔助治療手段、加強術(shù)后隨訪等方面。