微血管吻合器修復腕部橈動脈損傷后血流動力學分析*

車敏，李崇杰，王巖峰

（1.沈陽醫學院附屬中心醫院 手外1科，遼寧 沈陽 110024；2.中國醫科大學附屬第一醫院 骨外科，遼寧 沈陽 110001）

隨著顯微外科技術的提高及設備的改進，微血管吻合在很多醫療中心普遍展開。顯微鏡下手工吻合雖然經過多次改進，但是吻合時間及并發癥發生率并沒有顯著下降[1]。微血管吻合系統的應用可能突破傳統手工吻合的瓶頸，在縮短手術時間、提高吻合效率、改善吻合口狀況、降低并發癥發生率方面得到飛躍[2]。對于微血管吻合大部分國內外評估均停留在臨床癥狀及體征方面，研究結果客觀性較為缺乏。本研究選擇橈動脈損傷重建為目標血管，通過前瞻性病例對照研究，對顯微鏡下手工吻合方法與微血管吻合器進行吻合方法進行臨床對比分析，橈動脈術后血流動力學參數應用彩色普勒超聲進行隨訪，目的在于更為客觀地評價血管吻合器對微血管進行吻合后血管血流動力學情況，及其臨床應用優勢和價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2012年12月-2015年1月沈陽醫學院附屬中心醫院手外科收治的橈動脈損傷患者74例，依據橈動脈吻合方式的不同分為對照組（顯微鏡下手法吻合橈動脈）和觀察組（微血管吻合器進行橈動脈吻合）。按照計算機隨機數字表法分組，每組各37例進行前瞻性病例對照研究。62例患者中男性61例，女性13例，年齡（27.3±25.8）歲。納入標準：①生命體征穩定，不伴有普外、胸外、腦外科等其他需優先處理創傷；②無惡性腫瘤病史；③無風濕免疫、內分泌代謝病及激素治療病史；④無糖尿病外周血管病及硬化；⑤無心臟、肺、肝臟及腎臟等器官急慢性病史。排除標準：①動脈炎、動靜脈瘺及動脈瘤等外周血管原發性疾病者；②損傷區域感染及損傷區原發軟組織肌肉疾病者；③患有精神疾病，不能夠配合治療者；④橈動脈有外傷史及手術史；⑤橈動脈變異患者；⑥術側手部無功能者；⑦3個月內無應用血管活性藥物史。本研究獲該院倫理委員會同意，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有納入研究的患者手術均由同一組?？漆t生完成，彩色多普勒由2位高年資彩超醫師盲法完成，麻醉為臂叢神經阻滯或硬膜外麻醉，所有創面均進行徹底清創后評估，采用血管口徑測量器進行口徑測量，吻合后進行勒血實驗判斷吻合口血流情況。對照組在顯微鏡下手法2定點或3定點法進行血管的吻合。觀察組在血管清創修整后選擇口徑相應的微血管吻合器進行吻合。觀察時間在術后第15天、1個月及3個月，觀察方法為采用彩色多普勒檢測，觀察指標為血流動力學相關參數，線陣探頭的頻率為10～12 mHz，血管內徑1/3作為取樣容積門，取樣容積的角度校正為50～60°，患者體位為平臥，上臂外展90°，腕部置于水平位。橫切快速掃查吻合口和遠端橈動脈，接下來選擇縱切面對血流連續性進行掃查，確定吻合口處血流情況。測量的橈動脈的血流動力學參數：血管內徑（D）、血管橫截面積（Area）、收縮期峰速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、及血流量（Q）（TAMAX×Area×60 s）。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗和重復測量設計的方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間術前臨床資料比較

兩組患者術前臨床資料（性別、年齡、損傷部位、損傷類型、血管口徑、血管口徑差）比較差異無統計學意義（P＞0.05），可進行病例對照研究。見表1。

表1 兩組間術前臨床資料比較（n =37）

2.2 兩組術中動脈吻合時長比較

觀察組的動脈吻合時長（4.09±2.62）min與對照組的動脈吻合時長（15.27±3.72）min比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=5.872，P=0.003），觀察組低于對照組。對照組出現動脈痙攣3例，給予解痙對癥治療緩解。觀察組發生動脈痙攣1例，經保守治療緩解。

2.3 兩組術后彩色多普勒血流參數比較

術后經彩色多普勒隨訪顯示，觀察組和對照組術后15天、1個月及3個月PSV的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PSV無差異（F=1.039，P=0.765）；②兩組的PSV有差異（F=6.345，P=0.001）；③兩組的PSV變化趨勢有差異（F=5.653，P=0.001）。

觀察組和對照組術后15天、1個月及3個月EDV的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間的EDV無差異（F=1.172，P=0.742）；②兩組的EDV有差異（F=5.362，P=0.001）；③兩組的EDV變化趨勢有差異（F=4.252，P=0.001）。

觀察組及和對照組術后15天、1個月及3個月RI的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的RI無差異（F=1.069，P=0.937）；②兩組的RI有差異（F=8.219，P=0.000）；③兩組的RI變化趨勢有差異（F=4.252，P=0.001）。

觀察組及和對照組術后15天、1個月及3個月PI的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PI無差異（F=1.069，P=0.937）；②兩組的PI有無差異（F=1.007，P=0.853）；③兩組的PI變化趨勢有差異（F=1.252，P=0.791）。

兩組術后15天、1個月及3個月D的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間的D 無差異（F=1.053，P=0.991）；②兩組的 D有差異（F=5.532，P=0.001）；③兩組的D變化趨勢有差異（F=4.289，P=0.001）。

觀察組及和對照組術后15 d、1個月及3個月Area和Q的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的Area無差異（F=1.142，P=0.867），不同時間點的Q有差異（F=3.269，P=0.032）；②兩組的Area和Q有差異（F=6.842和0.476，P=0.000和0.014）；③兩組的Area和Q變化趨勢有差異（F=3.195和3.023，P=0.012和0.035）。見表2。

表2 術后彩色多普勒血流參數比較（n =37，±s）

表2 術后彩色多普勒血流參數比較（n =37，±s）

PSV/（cm/s）組別EDV/（cm/s）術后15天 術后1個月 術后3個月 術后15天 術后1個月 術后3個月對照組 19.23±6.17 22.34±7.21 25.48±4.94 6.31±2.46 8.62±1.45 8.61±1.09觀察組 31.41±5.19 34.89±7.38 37.54±5.23 10.24±1.07 11.95±2.45 12.15±3.95組別RI PI D/mm術后15天 術后1個月 術后3個月 術后15天 術后1個月 術后3個月 術后15天 術后1個月 術后3個月對照組 1.28±0.59 1.02±0.53 0.99±0.25 4.28±0.41 3.96±0.62 3.87±0.39 1.63±0.91 1.97±1.04 1.85±0.99觀察組 0.97±0.32 0.96±0.41 0.86±0.39 3.81±0.54 3.61±0.68 3.59±0.65 2.23±1.19 2.25±1.03 2.22±0.92 Q/（ml/min）術后15天 術后1個月 術后3個月 術后15天 術后1個月 術后3個月對照組 3.37±2.19 4.11±1.03 4.02±0.78 23.16±9.27 31.72±10.83 30.26±11.37觀察組 4.48±1.81 4.92±0.87 4.89±0.48 37.79±11.48 39.38±12.73 38.83±11.44 Area/mm2組別

3 討論

微血管吻合方法經過不斷改進并伴隨著手術器械的發展整體水平明顯上升，但是手工吻合方法缺陷包括手術時間較長，顯微技術要求高，術者長時間操作由于疲憊感會影響吻合的準確性及效率，管腔內的縫線對血流也有很大影響，血栓風險增高，吻合口的口徑也會明顯縮窄，尤其在中遠期血管逐漸形成瘢痕，血管口徑可能出現進一步縮窄[3]。微血管吻合系統是微血管吻合技術的飛躍，通過在吻合口處預置的吻合環連擊發吻合釘達到吻合的目的[4]。操作步驟：修整血管斷端，擴張血管，使用微血管測量器對管腔內徑進行測量，選擇相應型號吻合器，將血管通過吻合器環，包裹在吻合釘上，沖洗血管腔，順時針旋轉吻合器手柄，吻合口二端吻合環緊密咬合，繼續旋轉手柄，推出吻合環，放開止血夾，勒血實驗對吻合口血流情況進行檢查[5]。對動脈吻合口情況的評估，國內外大部分都是通過Allen實驗及臨床評價[6]，結果主觀性較強，而采用彩色多普勒定量進行血流參數評估應用極少。

本研究顯示，與顯微鏡下的手法吻合術式比較，微血管吻合器法對橈動脈進行吻合的時間更短。吻合器吻合時間短的優勢在本研究得到證明，對于技術熟練的手外科醫生，在顯微鏡下對橈動脈進行血管吻合，吻合操作時間一般為10～30 min，但如果應用微血管吻合器進行操作，吻合時間可控制在＜10 min[7]。顯微鏡下長時間操作，對術者視力及體力均是極大的考驗，也容易造成術者肩頸部肌群的疲乏及勞損，因此，在不同術者或不同術者在手術的不同時間段吻合的質量和效率會有較大差異，而吻合器除了縮短手術時間，在不同操作者中的吻合質量差異可能不是很大[8]。本研究經術后隨訪，通過彩色多普勒檢測顯示，微血管吻合器術式的各項血流動力學參數在隨訪期內均優于顯微鏡下手法吻合，尤其在隨訪早期及末期更為明顯，而且在整個隨訪期內微血管吻合器吻合對橈動脈血流動力學影響較小，各階段均無大范圍的波動。PSV、EDV及TAMAX是動脈收縮期及舒張期功能的良好反應[9]，本研究顯示，3項指標在研究組及對照組隨著術后時間的延長，均會有不同程度的改善，但在術后早期吻合器法即在動脈舒縮功能方面顯著優于手法的吻合，術后血管舒縮功能變化較小，這說明血管受到刺激較小，而隨著術后時間延長手法吻合的血管舒縮功能變化較為明顯，在中后期也差于吻合器法。RI和PI是血流經過目標血管時所承受的阻力，血管彈性和順應性均對兩者有較明顯的影響[10]，吻合器法及手法吻合法兩組RI及PI均表現為下降趨勢，早期在吻合器法中即表現為低阻力的低值，但手法吻合直到末期才有明顯下降。橈動脈吻合口口徑采用D及Area進行觀察，吻合口的口徑直接決定如阻力、流速及流量等指標，充分的吻合口直徑是保障遠端流入道供血的第一要素[11]，本研究顯示，在觀察早期、中期及晚期，吻合器法均能保持在穩定的吻合口口徑，尤其在早期。與文獻中正常橈動脈口徑對比，吻合器法吻合口的口徑可以接近正常，而手法吻合口口徑早期較為狹窄，原因在于早期受手術牽拉、輾搓及縫針縫線貫穿的反復刺激，吻合口水腫較為嚴重，在1個月左右，水腫消退后吻合口口徑改善，但在3個月以后開始瘢痕形成階段，吻合口可能出現不同程度攣縮狹窄。吻合器的優勢在于對吻合口處血管壁損傷輕微，吻合后水腫較輕，而且吻合釘對吻合口產生支撐作用，因此觀察中晚期血管瘢痕形成對吻合口影響較小。兩組橈動脈的血流量術后近期較低，但是吻合器組明顯優于手法組，吻合器組缺血再灌注時間較短，肢體遠端受影響較小，流出道阻力低，吻合口處口徑較大，這都是流量高的原因。微血管吻合器的優勢在于吻合精準度的提高，吻合口徑的相對寬大，一定范圍內修正外翻血管壁殘端，并能夠確保吻合口血管內膜光滑、平整、完整覆蓋[12]。在對并發癥分析中本研究顯示，動脈栓塞、痙攣等常見微血管吻合再通的并發癥在吻合器組顯著少于手法吻合，其原因在于吻合器的使用使得吻合時避免了反復對吻合口處血管壁的器械刺激，血管內皮細胞損傷輕微，對血管影響小[13]。但吻合器吻合后腕部皮下異物感較為明顯，往往可捫及質韌結節，在皮下組織薄弱的患者更為明顯。

本研究對微血管吻合器動脈損傷重建采用彩色多普勒進行了定量研究，結果顯示，該方法能夠縮短缺血再灌注時間，無論在近期還是在中遠期均能夠最大程度保障動脈的血流動力學穩定，是高效安全的吻合方法。