多發傷患者血漿內毒素與AGI分級的相關性研究

李 軍，李海山，季 流，徐禮友，蔡兆輝，章洪院

多發傷屬傷情嚴重的創傷，具有治療難度大及病死率高的特點，易發生感染和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]。目前臨床研究認為MODS的出現與胃腸道功能障礙的發生密切相關[2]。因此，監測患者的胃腸功能成為重癥患者診治過程中的重要內容。為了推進臨床對胃腸功能障礙的重視及研究，歐洲重癥醫學協會倡導使用“急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）”這個新的概念表示患者胃腸功能受損的程度，提出其被臨床推廣的主要屏障是缺少客觀的監控胃腸道功能損傷情況的指標[3]。我國臨床細菌內毒素定量檢測從2003年開始全面開展應用，目前研究顯示肝硬化、體外循環心臟手術、慢性前列腺炎、膽汁細菌感染和嚴重創傷患者早期的血漿內毒素變化具有規律性[4,5]。臨床上已有研究表明血漿二胺氧化酶在多發傷患者AGI 分級中有一定的臨床意義[6]，然而，罕見報道關于多發傷患者血漿內毒素（lipopolysaccharide，LPS）水平與AGI分級水平之間相關性的臨床研究。因而，本研究擬從多發傷嚴重程度及傷后AGI 分級水平、血漿PLS水平三個方面分析多發傷患者血漿PLS水平與AGI分級的相關性，為評價血漿內毒素在AGI中的作用提供臨床診治依據。

1 資料與方法

1.1 資料 選取合肥市第二人民醫院2017-07至2018-08收治的81例多發傷患者及參加體檢的健康正常組40人的臨床資料。依據傷者入院后的計算機X線斷層掃描、B超、X線片及手術資料，按照AGI的嚴重度評分法（injury severe score，ISS）進行分組，其中輕傷組42例患者（ISS≤16分），重傷組39例患者（ISS評分＞16分）。本研究經院倫理委員會審議通過并且與患者或者家屬簽署知情同意書。

1.2 篩選標準 排除可疑細菌感染患者及胃腸道外傷破裂的患者；妊娠狀態；急性或慢性胃腸道疾病、泌尿系疾病及肝臟疾病病史。

1.3 病情評估 （1）傷情嚴重程度診斷應用ISS評分：首先依據解剖區分為6個區域，其次計算每個區域的簡明創傷分級（abbreviated injury scale，AIS）分值，最后ISS分值是3個最嚴重的損傷區域的AIS分值平方和[7]。（2）采用（Ab Verser）測量膀胱內壓檢測系統協助診斷AGI及對AGI進行分級，根據《歐洲危重病醫學會關于 AGI 的定義和處理指南（ 2012） 》[3]標準，AGI 分為4級：Ⅳ級，胃腸功能衰竭并影響其他器官威脅生命；Ⅲ級，胃腸道功能經干預處理后不能恢復；Ⅱ級，胃腸功能不全，需要干預措施來重建胃腸道功能；Ⅰ級，有發生胃腸道功能障礙或衰竭風險。為方便統計分析本文將胃腸功能正常者定為0級。

1.4 主要試劑和儀器 TGR-16G高速低溫離心機（Thermo）；SW-CG-1F超凈臺；702超低溫冰箱（Thermo Eleltron Corp）；內毒素檢測鱟試劑盒及檢查用水（廈門市鱟試劑實驗廠有限公司）；ELx808吸收光酶標儀-美國伯騰儀器有限公司（BioTek）；實驗所用玻璃器皿及EP管、吸頭等均經鈷照射去熱原處理。

1.5 采血和貯存 采血貯存過程執行嚴格無菌操作原則，輕傷組和重傷組每名患者在傷后第24、72、120 小時分別采取外周靜脈血共計3次，對照組于體檢時外周靜脈采血共計1次。所采取的靜脈血均以1 500 g快速離心1 min后，立即提取血漿貯存于－20 ℃超低溫冰箱中待測。

1.6 血漿LPS水平檢測方法 采用動態濁度法，嚴格按照說明書操作，操作步驟簡述如下：（1）設定測定儀器：檢測儀器預熱，檢測溫度設置為37 ℃；（2）取出待測樣本，樣本解凍30 min；（3）取0.1 ml加入一支樣本處理液中，快速混勻，置70 ℃保溫10 min，而后取出，再立即置入冰水中冷卻；（4）步驟3所得溶液取0.2 ml加入一支鱟試劑中，迅速溶解取出0.1 ml，加入除熱原96孔微板中，置于酶標儀進行檢測，反應結束后自動讀取內毒素含量。

1.7 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件對本研究數據整理分析處理。計量資料以表示，隨時間的變化指標采用重復測量設計方差分析，對資料進行球對稱檢驗，不滿足球對稱條件時對球對稱系數進行校正（Greenhouse-Geisser法）；組內與組間兩兩比較均采用LSD-t檢驗。計數資料采用頻數表示，分析采用Pearson χ2檢驗。相關性分析采用Spearman相關性分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 81例多發傷患者中女33例，男48例，傷者年齡17～63歲。致傷原因：刀刺傷8例，車禍外傷36例，塌壓傷16例，高處墜落傷21例。其中頭面部外傷38例，腹部外傷30例，胸部外傷31例，脊柱外傷23例，體表外傷37例，四肢骨盆骨折31例。健康正常組40人為對照組，其中女20例，男20例，年齡22～64歲。三組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；重傷組和輕傷組患者主要致傷部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 血漿LPS水平 各組血漿LPS檢測結果見表2，按照重復測量資料的分析思路進行球形檢驗，結果χ2=77.011，P＜0.05，所以不滿足球形分布假設，使用球對稱系數（G-G法）進行校正后，處理因素（外傷）與時間之間有交互作用（F=173.311，P＜0.001），因子間效應使用LSD-t檢驗進行分析，結果顯示輕傷組與重傷組組內各個時間點數據間的差異有統計學意義（P＜0.05），第72小時各組LPS均值達峰，隨后開始下降（P＜0.05），經Hotelling T2檢驗，重傷組和輕傷組均只有1次項有意義（P＜0.01），說明隨傷后時間的延長血漿LPS水平呈線性變化趨勢，組間主效應經LSD-t檢驗結果顯示，各時間點兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05），傷后第24 小時輕傷組和重傷組血漿LPS檢測結果均較對照組有一定程度的上升（P＜0.05），且升高的程度重傷組較輕傷組更多（P＜0.05）。

表1 輕傷組、重傷組多發傷患者和對照組患者一般資料比較

表2 各組血漿LPS檢測結果，eμ/ml）

表2 各組血漿LPS檢測結果，eμ/ml）

注：LPS，血漿內毒素；與同時間點對照組比較，①P＜0.05；與同時間點輕傷組比較，②P＜0.05；與同組內第24小時比較，③P ＜0.05；與同組內第72 小時比較，④P＜0.05

組別 第24 小時 第72 小時 第120 小時對照組 0.034±0.016 0.034±0.016 0.034±0.016輕傷組 0.176±0.059① 0.203±0.084①③ 0.121±0.037①③④重傷組 0.349±0.079①② 0.435±0.059①②③ 0.281±0.079①②③④

2.3 血漿LPS水平與AGI分級的相關性 分別將納入患者第24、72、120小時的AGI分級水平（2.062±0.812，1.679±0.755，1.000±0.851）與其相對應血漿LPS水平做Spearman秩相關性分析，結果顯示兩者間的相關系數r分別為0.818、0.824、0.708，P值分別為＜0.01、＜0.01、＜0.01。

3 討 論

嚴重創傷可引起廣泛組織損害和失血性休克，誘發先天性免疫和獲得性免疫的改變包括巨噬細胞活化、中性粒細胞下降、淋巴細胞減少和淋巴細胞母細胞生成減少，從而對患者器官功能產生損傷性的影響[8]。目前研究認為多發傷患者胃腸道功能損傷可導致原本位于腸腔內的內毒素和細菌移位進血液循環，會顯著增加患者全身炎性反應綜合征、膿毒癥及MODS等嚴重并發癥發生和發展的概率[9]；然而，臨床上多發傷是否能導致內毒素血癥仍存在爭議[10,11]。

雖然AGI是多發傷患者早期常見的并發疾病[12,13]。但是，急性疾病過程中針對胃腸道功能變化，目前臨床醫師很難及時做出可靠評估的原因就是缺乏客觀的胃腸道功能血清學監測指標，這個不足阻礙了臨床對胃腸道功能障礙治療策略的研究進展[3,14]。發生細菌和內毒素移位的基本條件是胃腸黏膜屏障功能障礙、機體免疫功能降低和胃腸道內菌群失調所致的機體生物屏障受損。相關的動物研究報道腸道細菌移位在休克30 min后即可發生，其發生率隨時間增加而增高[15]，在廣泛組織損害和失血性休克的影響下，機體出現腸源性內毒素及細菌移位確切存在[16]。文獻[17,18]報道可通過測定血漿LPS水平變化反映機體胃腸內毒素移位情況。已有研究表明嚴重創傷早期血漿LPS水平變化與胃腸功能障礙程度評分相關，并且可能對創傷后胃腸功能障礙的早期預測有較重要意義[19,20]。

本研究將每例多發傷患者均進行詳細的AGI分級，在各時間點與相應的血漿LPS水平分別進行Spearman秩相關性分析，發現兩者在各時間點均呈顯著正相關，提示血漿LPS可被臨床用作多發傷患者AGI的客觀監測指標，進一步證實了血漿LPS在胃腸功能評估中意義。本研究結果顯示輕傷組和重傷組患者傷后第24小時血漿LPS水平均較正常對照組升高，且多數患者在傷后第72小時達到最高水平，與Charbonney等[21]使用以脂多糖為基礎的中性粒細胞化學發光法全血EA檢測盒（光譜診斷，多倫多，加拿大）半定量測定內毒素水平的方法報道多發傷患者創傷后存在內毒素血癥和胃腸損傷的臨床研究相一致，在一定程度上證實了多發傷可導致內毒素血癥，提示多發傷傷后早期在針對胃腸損傷診療的同時，針對細菌易位所致內毒素血癥有積極使用抗菌藥物治療的必要[22]。本研究經過統計學分析還發現傷后各時間點ISS評分＞16分組患者血漿LPS水平顯著高于ISS評分≤16分組患者，提示血漿LPS不僅能客觀的反應多發傷患者AGI的程度，而且還可能有助于多發傷嚴重程度的判斷。

總之，血漿LPS檢測在評估多發傷患者創傷嚴重程度中和在急性胃腸損傷分級中有一定的臨床意義。然而，本研究還有許多局限性，它是一個由單一的中心招募的一個小隊列的研究，因所能獲取的病例數量有限，將血漿LPS真正推廣至臨床作為急性胃腸損傷的一項客觀評估指標，有必要進一步大量樣本的臨床研究以證實。