玻璃體切割手術治療復雜眼外傷的療效分析

吳 迪 ，田苗苗 ，趙 凌 ，張春艷

眼外傷是眼科臨床上較為常見的疾病類型，無確切定義，多指眼內多個結構的破壞和多種眼內組織損傷，若不及時治療，會導致視網膜脫離，最終導致患者視力喪失[1-3]。眼外傷病情相對復雜，患者常會伴有晶體損傷、眼球破裂、傷眼內出血、眼內異物殘留等，傳統的保守治療難以滿足患者的視力恢復需求。隨著眼科醫療技術的發展，玻璃體切割手術水平得到提高，該術式為復雜眼外傷患者的治療提供了一種較為有效的手段，提高了患者術后視功能的恢復效果[4-7]。本研究回顧性分析在吉林省人民醫院眼科行玻璃體切割手術治療的復雜眼外傷患者89例（89只眼）的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-03至2017-09我院眼科收治的復雜眼外傷89例（89只眼）患者的臨床資料。其中，男51例，女38例，年齡8～71歲，平均（35.1±7.6）歲；左眼47只，右眼42只，病程為外傷后 4～33 d，平均（18.5±2.3）d；術前視力無光感（no light perception，NLP）24眼，光感（light perception，LP）35眼，眼前手動（hand movement，HM）15眼，數指（counting fingers，CF）4眼，0.02～0.05者 9眼，0.06～0.2者2眼。閉合性眼外傷20眼，開放性眼外傷69眼。

1.2 資料納入與排除標準 納入標準：（1）視力受損嚴重，所有患者視力均小于0.1；（2）閉合性眼外傷伴嚴重的玻璃體積血 （+++以上）或視網膜脫離；（3）開放性眼外傷，伴有眼內炎、視網膜脫離嵌頓、脈絡膜出血或破裂、視網膜下增生或出血、晶狀體受傷時丟失、外傷性視網膜巨大裂孔，外傷性白內障或晶狀體脫位、眼內異物、眼球破裂傷、半脫位、增生性玻璃體視網膜病變 C 級以上中的任何一項。入選者須符合（1）+（2）或 （1）+（3）[2]。排除非機械性外傷引起的眼部受傷。患者及家屬對手術方案知情，并簽署知情同意書。

1.3 方法 所有患者均行玻璃體切割手術，治療過程如下：麻醉方案為鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉聯合利多卡因球后麻醉，角膜緣后2 mm環形切開球結膜，放置灌注頭進入玻璃體腔前，在切口處伸入玻璃體切割頭清除視軸區渾濁的玻璃體，用鞏膜穿刺刀行鞏膜切口，并確保鞏膜穿刺刀進入玻璃體腔，放置灌注頭并將其固定，打開三通注入灌注液；固定接觸鏡環；插入導光纖維頭及玻璃體切割頭，切除玻璃體，處理增殖膜，氣/液交換，激光封閉裂孔；取出器械，縫合切口。對于眼內有炎性反應或有巨大異物殘留的患者立即手術，其他患者先初步處理，選擇合適時機進行手術。眼球破裂傷者，先清創縫合，使破裂傷口嚴密閉合；外傷性白內障患者，先將白內障摘除；晶狀體渾濁者先進行晶狀體超聲粉碎，盡可能保留前囊，待人工晶狀體植入；化膿性眼內炎者，先將玻璃體膿團等渾濁物切除；眼內存在異物者，先利用眼內鑷將異物取出等。

1.4 評價標準 療效評價標準：根據國際標準E字視力表術后患者視力提高2行以上或術前視力僅為光感，術后視力≥0.025者為功能治愈；患者視網膜解剖復位，眼球重建成功，眼球屈光間質透明，但視功能未達到功能治愈標準者為解剖治愈；與術前相比術后視力無改善或更差，眼球重建失敗，視網膜復位失敗，眼球萎縮者為未愈[8-10]。視力≥0.05為脫盲，手術成功率=（功能治愈例數+解剖治愈例數）/總例數×100%。

記錄患者術前視力及術后最佳矯正視力，采用國際標準E字視力表進行測量，低于0.02刻度視力者根據患者主訴和手動測量NLP、LP、HM、CF；術后并發癥（如前房泥沙樣陳舊性暗紅色積血、眼內炎性反應、繼發性青光眼、眼壓升高、角膜水腫、視網膜脫離等）情況。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評價患者術前、術后3個月和6個月焦慮情況。

1.5 統計學處理 應用統計學軟件SPSS 17.0進行數據處理，計量資料采用表示，術前、術后比較采用配對t檢驗；計數資料采用頻數和率、構成比表示，術前、術后比較采用Pearson χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后療效評價及并發癥發生率 89例（89只眼）患者中，功能治愈58例（65.17%），解剖治愈 23 例（25.84%）；手術成功率達91.01%。術后并發癥發生前房泥沙樣陳舊性暗紅色積血5例（5.62%）、眼內炎性反應2例（2.25%）、繼發性青光眼2例（2.25%）、眼壓升高3例（3.37%）、角膜水腫3例（3.37%）及視網膜脫離4例（4.49%）。

2.2 視力恢復情況 89例（89只眼）中術后有54例（60.67%）脫盲，有2例（2.25%）患者視力≥0.4。術后脫盲患者人數高于術前，差異具有統計學意義（ χ2=7.723，P=0.005，表 1）。

2.3 HAMA評分結果 患者術前、術后3個月及6個月的HAMA評分分別為（18.9±3.7）分、（10.5±2.3）分和（7.1±1.2）分，術后3個月及6個月的HAMA評分均低于術前，差異具有統計學意義（t=7.541，P=0.018；t=10.826，P=0.001）。

3 討 論

在臨床上眼外傷是一種較為常見的致盲性眼疾，視力嚴重下降或單眼失明是其主要的臨床表現，及時有效的治療對于挽救患者視力十分重要。傳統手術方式治療復雜眼外傷大多需分幾次實施，導致手術時間延長，易錯過最佳手術時間，增加眼部感染及并發癥發生率，手術預后效果不佳[11-15]。玻璃體切割術是近年來眼科臨床工作中較為廣泛應用的一種手術方式，可用于軟性白內障、瞳孔膜、眼前段穿孔傷、晶體脫位于前房、玻璃體角膜接觸綜合癥、惡性青光眼、眼內異物、視網膜脫離等眼科疾病。與傳統手術方式相比，玻璃體切割術可在直視的情況下取出傳統手術無法取出的眼內異物如細小異物或機化膜包裹異物等；還可避免牽拉視網膜，減少術后并發癥，從而改善患者預后[16]。

本研究中，對89例復雜眼外傷患者進行了玻璃體切割術治療，取得了顯著效果，手術成功率達91.01%，這也與高旭輝等[17]報道的玻璃體切割術治療結果一致。同時多項研究證明玻璃體切除術能夠有效提高手術治愈率，降低并發癥的發生率[18,19]。玻璃體切割術是高水準現代顯微眼科手術，手術難度大，手術時間長，易導致并發癥發生，術后常見并發癥如角膜水腫、玻璃體出血、視網膜裂孔或視網膜脫離等，本文中患者術后并發癥發生率為21.35%，符合相關文獻[18,19]報道。經過玻璃體切割術后有54例患者脫盲且獲得了有效視力，與術前相比差異具有統計學意義，這與文獻[20,21]報道的璃體切割術治療結果一致，提示患者通過玻璃體切割術治療視力通常會有較好提升。另外，由于玻璃體切割手術治療復雜眼外傷，可顯著改善患者視力，達到緩解患者的焦慮情緒，本研究結果顯示，與術前相比，術后3 個月及6個月的HAMA評分降低，差異具有統計學意義。本研究存在的缺陷是未對手術時機及影響因素進行研究，未來，筆者會針對玻璃體切割術手術時機及影響因素進行更深入的研究。

表1 89例行玻璃體切割手術治療的復雜眼外傷患者術前術后視力評價結果

綜上所述，玻璃體切割術是目前應用較為廣泛的手術術式，最顯著的作用是切除玻璃體視網膜牽拉及切除混濁的玻璃體，目的是促進視網膜復位和恢復透明的屈光間質，達到治療玻璃體視網膜疾病，讓患者恢復視功能。在臨床上具有廣闊的研究與開發前景，值得推廣應用。