右美托咪定混合地佐辛聯合硬膜外腔小劑量嗎啡對剖宮產術后鎮痛的影響

孫 昊，馬 祥，孫 鵬，董春山（合肥市第一人民醫院麻醉科，安徽230061）

術后疼痛可增加應激反應，影響患者術后康復。產婦行剖宮產術后疼痛劇烈，良好的術后鎮痛可促進泌乳，有利于哺乳。因此，如何選擇剖宮產患者術后鎮痛，預防和減少術后鎮痛產生的并發癥顯得尤其重要。本研究擬探討右美托咪定混合地佐辛聯合硬膜外腔小劑量嗎啡對剖宮產術后鎮痛的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院擬行擇期剖宮產單胎足月初產婦 60例，年齡 22～36歲，體重 55～97 kg。本研究經醫院倫理委員會批準，產婦或委托人簽署知情同意書。納入標準：（1）擬行連續硬膜外麻醉下擇期剖宮產單胎足月初產婦；（2）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）連續硬膜外麻醉效果良好者。排除標準：產婦有硬膜外麻醉禁忌者或拒絕行連續硬膜外麻醉者。采用隨機數字表法將60例產婦分為地佐辛組（對照組）和右美托咪定混合地佐辛組（觀察組），各30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有產婦均禁食、禁飲6 h以上，術前均未用藥。產婦入手術室后開放前臂靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液。對產婦常規檢測心電圖、無創血壓及脈搏血氧飽和度。常規面罩吸氧 4 L∕min，均采用 L1～2或L2～3穿刺行連續硬膜外麻醉，將2%利多卡因作為試驗劑量，追加0.75%羅哌卡因，將麻醉平面控制在T6以下。術中所有產婦均未使用輔助鎮靜藥物。兩組產婦手術結束前5 min硬膜腔注射嗎啡1 mg，術后采用經靜脈患者自控鎮痛（PCIA），其配方：對照組為地佐辛30 mg+托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL；觀察組為右美托咪定2 μg∕kg+地佐辛30 mg+托烷司瓊10 mg。輸注速度均為 2 mL∕h，每次按壓量為 0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組產婦術后1、4、8、24、48 h（T1、T2、T3、T4、T5）警覺鎮靜評分法（OAA∕S），并記錄術后48 h內皮膚瘙癢、術后惡心嘔吐（PONV）和呼吸抑制等不良反應發生情況，以及PCIA的按壓次數和產婦術后對鎮痛效果的總體滿意度（GSS）評分[1]（1分表示很滿意；2分表示滿意；3分表示一般；4分表示不滿意）。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦一般資料比較 兩組產婦年齡、身高、體重及手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組30 30 n t P手術時間（min）43.5±9.8 43.9±10.0-0.143 0.886--年齡（歲）28.4±3.3 27.8±2.5 0.746 0.458身高（cm）161.8±4.5 162.4±4.5-0.487 0.628體重（kg）74.2±8.4 75.2±9.6-0.435 0.665

2.2 兩組OAA∕S評分和不良反應發生情況比較 兩組產婦術后48 h內各時間點OAA∕S評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。兩組產婦術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組產婦術后48 h內各時間點OAA∕S評分比較（±s，分）

表2 兩組產婦術后48 h內各時間點OAA∕S評分比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n T1T2T3 30 30 t P--4.9±0.3 4.8±0.4 0.356 0.723 4.9±0.3 4.9±0.3 0.000 1.000 4.9±0.3 4.9±0.3 0.460 0.647 T4 5 5 - -T5 5 5 - -

表3 兩組產婦術后不良反應發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組產婦術后PCIA按壓次數和GSS評分比較 兩組產婦術后PCIA按壓次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦對術后鎮痛效果的GSS評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產婦術后PCIA按壓次數和GSS評分比較

3 討 論

術后疼痛可引起產婦焦慮、泌乳減少。隨著醫院對患者人文關懷的增強，產婦的鎮痛受到越來越多的重視，如何選擇術后鎮痛藥和避免藥物通過母乳對新生兒產生不良反應顯得尤其重要。

地佐辛鎮痛作用強于噴他佐辛，是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，臨床上成癮性小，可安全應用于剖宮產術后鎮痛，且較常規鎮痛用藥不良反應發生率低[2]。椎管內使用嗎啡時，一方面，其與相應節段上的阿片受體結合，阻斷疼痛向中樞傳導；另一方面，嗎啡與相應受體結合，造成內啡肽的釋放而產生鎮痛作用[3]。硬膜外腔1次注射作用時間可持續8～12 h以上。產婦手術結束前5 min硬膜外腔注射1 mg嗎啡，可顯著提高術后鎮痛效果，同時相關不良反應發生率也未提高[4]。故本研究中產婦在手術結束前5 min硬膜外腔注射嗎啡1 mg，取得良好效果。

托烷司瓊為外周神經元和中樞神經系統內5-羥色胺受體的高選擇性抑制劑，現被廣泛應用于剖宮產術后靜脈鎮痛配方[5-6]。本研究中，兩組產婦靜脈鎮痛配方中均使用了托烷司瓊，故PONV發生率均較低。此外，靜脈注射托烷司瓊可以在一定程度上減少產婦脊柱麻醉后血壓下降及產婦低血壓和惡心的發生，從而改善臍靜脈的酸堿度[7]，并能有效預防麻醉后產婦的寒戰反應[8]。因此，托烷司瓊在預防產科術后PONV中具有顯著的優勢。本研究中，兩組產婦PCIA均使用了托烷司瓊，術后PONV發生率均較低。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有催眠、鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用[9]，可改善剖宮產術后24 h恢復質量，減少產婦術后寒戰、PONV的發生率[10]。韓傳寶等[11]研究發現，全身麻醉剖宮產術中使用右美托咪定，雖容易通過胎盤，但在胎兒體內僅有少量代謝，未對新生兒產生不良反應。另有一項薈萃分析也提示，右美托咪定對新生兒無明顯影響，并可有效緩解產婦術后疼痛，降低術后不良反應發生率[12]。右美托咪定應用于剖宮產術后有良好的鎮痛效果，能有效降低PONV 和寒戰發生率[13-14]，且對新生兒無不良反應[11，15]。本研究中，觀察組使用右美托咪定2 μg∕kg，兩組產婦術后PCIA按壓次數差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組提高了產婦術后GSS評分，且未增加產婦鎮靜深度。

綜上所述，右美托咪定混合地佐辛聯合硬膜外腔小劑量嗎啡可安全、有效地應用于剖宮產術后鎮痛，值得臨床推廣。