影響剖宮產(chǎn)后再孕婦女選擇分娩方式的因素

韓冰，陳友國，趙亞丹，沈敏紅，金愛英，向淑珍，孔麗麗，孟莉，陳錦芳

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘇州 215000)

根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織公布的一份調(diào)查報告顯示，中國在2006～2010年間的剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.9%，為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[1]。在全球范圍的調(diào)研顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過15%時，隨著剖宮產(chǎn)率增加，母兒并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[2]。

伴隨計劃生育政策改變后，我國剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者逐漸增多，二次剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥也日益引起臨床重視。隨著研究的深入，有越來越多的醫(yī)師認(rèn)為在嚴(yán)格的條件控制下，可以選擇陰道試產(chǎn)(Trial of labor after Cesarean，TOLAC)[3]。研究顯示瘢痕子宮再次分娩的患者如果能陰道試產(chǎn)成功(vaginal birth after Cesarean，VBAC)，母兒并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.4%，但是一旦試產(chǎn)失敗，則風(fēng)險可明顯增高達(dá)14.1%，遠(yuǎn)高于選擇再次擇期剖宮產(chǎn)(elective repeat Cesarean delivery，ERCD)的風(fēng)險(3.6%)[4]。VBAC無疑是瘢痕子宮再次妊娠后分娩的最佳分娩方式。這種理論首先在美國推行，上世紀(jì)80年代至90年代的TOLAC 率高達(dá)52.2%，而 VBAC率從1985年的6.6%升至1996年的28.3%[5]。 而且最新的研究顯示，隨著醫(yī)療技術(shù)條件的改善和人們對TOLAC相關(guān)臨床處理經(jīng)驗的豐富，瘢痕子宮試產(chǎn)一旦發(fā)生子宮破裂，其災(zāi)難性并發(fā)癥的后果并不是想象中那么嚴(yán)重[6]。

在國內(nèi)，TOLAC尚處于起步階段，大多數(shù)患者，甚至很大一部分醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避風(fēng)險仍然保持著“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的傳統(tǒng)觀念[5]，于再次分娩時選擇進(jìn)行ERCD，故瘢痕子宮再次分娩的試產(chǎn)率明顯低于國外水平。

本文就影響瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式的因素進(jìn)行調(diào)研，分析孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)工作者選擇分娩方式的影響因素。并針對瘢痕子宮孕婦開展針對性科普宣傳，觀察到經(jīng)過科普后相關(guān)人群對分娩方式選擇的改變和最終結(jié)局的變化。

資料與方法

一、一般資料

問卷式調(diào)研2014年7月1日至2015年12月31日在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院建卡和分娩的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦1 500例，以及在院醫(yī)務(wù)工作者1 500名，對瘢痕子宮再次妊娠后分娩方法觀點以及影響因素；并招募有意愿了解TOLAC且能夠堅持參加孕婦課堂的瘢痕子宮夫婦23對進(jìn)行系列性不同分娩方式的科普宣傳，并隨訪觀察最終選擇的分娩方式以及結(jié)局。

二、方法

1.調(diào)查問卷：參考國外文獻(xiàn)報道[7-9]自行設(shè)計完成兩類調(diào)查問卷。分別由上述瘢痕子宮孕婦和醫(yī)務(wù)工作者兩類人群填寫。了解剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)這一問題在不同年齡、不同學(xué)歷、不同工作、不同種類人群中的認(rèn)識程度及對該觀點的贊同度，同時比較它們之間的差異；分析有可能影響孕婦以及醫(yī)務(wù)人員評估和決定分娩方式的因素。

在針對瘢痕子宮孕婦的調(diào)查問卷中，將贊成TOLAC與不贊成TOLAC視為兩個不同結(jié)局，對調(diào)查問卷中的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。

其中無效問卷的定義：漏答率超過25%；出現(xiàn)正反向矛盾答案；所勾選選項有明顯規(guī)律性或完全相同；未按答題指示答題；重復(fù)答題等。

2.孕婦TOLAC課堂：創(chuàng)建婦產(chǎn)科微信公眾平臺”SDFYYFCK”，更新相關(guān)知識，招募剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，建立“瘢痕子宮媽媽幫”。針對預(yù)產(chǎn)期為2016年2月1日至2016年7月31日且有意愿了解TOLAC，并能系統(tǒng)接受科普宣傳教育的瘢痕子宮夫婦23對，設(shè)計孕婦課堂并組織其及家屬共同參加。第一次課堂講解TOLAC相關(guān)知識，面對面地進(jìn)行互動，詳細(xì)解答TOLAC的適應(yīng)證和禁忌證，并邀請VBAC產(chǎn)婦講述親身經(jīng)歷；第二次課堂為孕期如何正確營養(yǎng)，讓瘢痕子宮孕婦控制體重的同時，能夠攝取充分的營養(yǎng)；第三次課堂為分娩預(yù)演，讓孕婦認(rèn)識、了解分娩過程，解決分娩中的各種疑問。追蹤并比較科普教育前后孕婦對分娩方式選擇的變化以及最終的結(jié)局。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、調(diào)查問卷數(shù)據(jù)分析

1.瘢痕子宮組數(shù)據(jù)分析：有效調(diào)查問卷為1 010份。分析結(jié)果顯示：年齡、學(xué)歷、醫(yī)保情況、是否聽說TOLAC及認(rèn)識程度、是否接受過TOLAC宣教、周邊是否有過VBAC病例，以及對剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的了解程度等在兩個不同結(jié)局(贊成TOLAC與否)中的構(gòu)成比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

表1 影響瘢痕子宮孕婦對TOLAC態(tài)度的因素[n(%)]

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸(前進(jìn)LR)分析顯示：學(xué)歷、是否接受過TOLAC宣教、對TOLAC的認(rèn)識程度和周邊是否有VBAC病例是瘢痕子宮孕婦是否贊成嘗試TOLAC的獨立影響因素(P<0.05)。本科學(xué)歷的患者更傾向于選擇TOLAC，對TOLAC的宣教以及身邊有VBAC的真實案例會增加患者對TOLAC的選擇率(表2)。

此外，有905(89.6%)位孕婦認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對分娩方式的建議會直接影響她們的最終決定，而808(80.0%)的孕婦認(rèn)為家屬的態(tài)度會在很大程度上影響她們對分娩方式的選擇。

表2 瘢痕子宮孕婦是否贊成TOLAC的多因素分析

2.醫(yī)務(wù)人員組數(shù)據(jù)分析：共收回有效調(diào)查問卷1 340份。其中，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員88人、非產(chǎn)科臨床醫(yī)護(hù)人員1 100人、行政工作者152人，對TOLAC的贊成率分別為81.82%、58.36% 和33.55%。與醫(yī)護(hù)人員相比，醫(yī)技行政人員對于TOLAC的認(rèn)知和贊同均較低(P<0.05)；與專科醫(yī)護(hù)人員相比，非婦產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對TOLAC的認(rèn)知和贊同較低(P<0.05)(表3)。

表3 不同類型醫(yī)務(wù)人員對于TOLAC的認(rèn)知和贊同狀況[n(%)]

注：與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員比較，*P<0.05；與其他兩組比較，#P<0.05

在對產(chǎn)科相關(guān)人員的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)護(hù)人員對患者是否可以選擇TOLAC的主要考慮包括：對懷疑子宮破裂者成功實施緊急剖宮產(chǎn)把握不大，不愿意承擔(dān)一旦發(fā)生不良結(jié)局的后果(68.03%)；產(chǎn)房是否有急診手術(shù)室(52.98%)；產(chǎn)房是否有專用麻醉師(24.58%)；是否配備新生兒特護(hù)室(22.44%)以及孕婦及家屬配合理解程度(19.77%)等。

二、孕婦TOLAC課堂數(shù)據(jù)分析

招募到有意愿了解TOLAC并能系統(tǒng)接受科普宣傳教育的瘢痕子宮孕婦23人，孕婦及家屬共同參與了TOLAC課程。

最初招募時患者分娩方式意愿調(diào)查結(jié)果顯示：8.69%(2/23)傾向于TOLAC，該兩例患者均了解過TOLAC 相關(guān)知識，其中一例有朋友半年前在外院VBAC分娩；73.91%(17/23)傾向于擇期手術(shù)，其中15例未聽說過TOLAC，2例有初步的了解；17.39%(4/23)的孕婦在調(diào)查時并未對分娩方式有明確意愿。

最終隨訪到妊娠結(jié)局者有22例。ERCD率為45.45%(10/22)，TOLAC率為54.55%(12/22)，VBAC率為75.00%(9/12)。

10例ERCD的孕婦中，1例為B超顯示臍帶繞頸3周，1例為重度子癇前期，其余8例均無明確原因，自訴為產(chǎn)檢醫(yī)生評估TOLAC成功率低。平均分娩孕周為(38.59±3.17)周，新生兒平均出生體重為(3 425±243)g。

12例TOLAC患者中，4人自然臨產(chǎn)、5人予以小劑量催產(chǎn)素和/或人工破膜引產(chǎn)、3人予以水囊引產(chǎn)。平均分娩孕周為(38.57±1.84)周，新生兒平均出生體重為(3 643±492)g。12例TOLAC患者入院時的宮頸BISHOP評分為(6.50±1.78)分，其中宮頸不成熟者5人(3分1人、4分1人、5分1人、6分2人)，7分3人，8分3人，9分1人。

3例TOLAC失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)。其中，1例為水囊引產(chǎn)后，靜脈滴注縮宮素1天，后行B超檢測羊水指數(shù)為22 mm，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，分娩孕周為37+4周，新生兒體重2 700 g；1例為靜脈滴注縮宮素過程中出現(xiàn)胎心減速，家屬拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，分娩孕周為39+5周，新生兒體重為3 700 g；還有1例為自然臨產(chǎn)，試產(chǎn)中發(fā)生子宮破裂，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，從發(fā)現(xiàn)子宮破裂到胎兒娩出共20 min，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液3 U，新生兒體重3 400 g，出生后Apgar評分4-5-8分，轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步治療。

三、我科開展TOLAC宣教前后的TOLAC率和VBAC率變化趨勢

我們針對剖宮產(chǎn)后再次妊娠者的“瘢痕子宮媽媽幫”宣教課程，以妊娠早、中、晚期產(chǎn)檢，營養(yǎng)指導(dǎo)、分娩模擬、產(chǎn)后護(hù)理等為主題，由我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊通過現(xiàn)場講座、答疑解惑、與孕婦及家屬互動、建立小組微信群活動形式，向包括23對直接參與夫婦在內(nèi)的整個社會宣傳瘢痕子宮再次懷孕后分娩方式的可選擇方案。以開展宣教日期為分界點，我們分別統(tǒng)計了2002年1月1日至2015年12月31日(宣教前)以及2016年度(宣教后)我院的瘢痕子宮分娩數(shù)、TOLAC和VBAC人數(shù)、入院時的產(chǎn)科相關(guān)情況以及引產(chǎn)方式。宣教后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)率明顯上升(P<0.05)；VBAC率在宣教后較之前有明顯下降，但是宣教后患者的宮頸BISHOP評分也明顯低于宣教前患者評分，且宣教后有20.22%的患者采用了促宮頸成熟的引產(chǎn)方式(P<0.05)(表4)。

表4 宣教前后瘢痕子宮分娩數(shù)、TOLAC和VBAC人數(shù)及其產(chǎn)科相關(guān)情況(-±s)

注：與宣教前比較，*P<0.05

討 論

全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率日益增高，瘢痕子宮再次妊娠時兇險性前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血、周圍臟器損傷等已成為產(chǎn)科臨床常見問題。隨著全面二胎政策的開放，我國二胎生育的需求增加，人們開始更加關(guān)注剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式。瘢痕子宮再分娩不論選陰道分娩或剖宮產(chǎn)都存在潛在的危險性，陰道分娩時子宮破裂的風(fēng)險可達(dá)到 1%[10]，一旦發(fā)生孕期子宮破裂，圍產(chǎn)兒死亡率可高達(dá)50%[11]。為了規(guī)避相關(guān)風(fēng)險，便有了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的實踐。但是，近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ERCD較VBAC在產(chǎn)后出血量、腹腔粘連、住院天數(shù)及費用等指標(biāo)方面并無明顯改善，反而增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[12-14]。此外，目前剖宮產(chǎn)時多采用子宮下段橫向切口，對子宮的損傷性明顯降低，且此處的肌壁薄且松弛，縫合時易收緊，為下次的陰道分娩提供了客觀的條件。眾多研究結(jié)果均表明，前次剖宮產(chǎn)指征未再現(xiàn)且為子宮下段橫切口的瘢痕子宮孕婦再次分娩時，具有與正常孕婦一樣的陰道試產(chǎn)機(jī)會，且成功率維持在35%～90%之間，如果試產(chǎn)成功，則可以顯著減少分娩后不良反應(yīng)的發(fā)生率[3，10，15-16]。且最新的一項歷時8年對194例TOLAC失敗的病例調(diào)查中顯示，總體TOLAC成功率為86.1%，發(fā)生了7例子宮完全破裂、16例不全破裂，但無一例孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡。提示隨著醫(yī)療技術(shù)條件的改善和人們對TOLAC相關(guān)臨床處理經(jīng)驗的豐富，瘢痕子宮試產(chǎn)一旦發(fā)生子宮破裂，其災(zāi)難性的并發(fā)癥的后果并不是想象中那么嚴(yán)重[6]。Holmgren等[17]也發(fā)現(xiàn)，即使產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮破裂的征象，若能及時處理，30 min內(nèi)結(jié)束分娩，一般母兒結(jié)局較好。

國外報道，高達(dá)52.2%的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠者有陰道分娩的愿望[18]，而國內(nèi)尚處于起步階段，試產(chǎn)率明顯低于國外水平。產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)為了規(guī)避風(fēng)險對瘢痕子宮再次妊娠的患者分娩時選擇ERCD[19-22]。我們的研究顯示，在瘢痕子宮孕晚期TOLAC率僅為14.88%，明顯低于國外人群數(shù)據(jù)。

本調(diào)查顯示，學(xué)歷為本科的瘢痕子宮孕婦更傾向于接受TOLAC；而對TOLAC了解度越高，且周邊有成功VBAC 病例的患者更加愿意選擇TOLAC。研究顯示隨著學(xué)歷增加，獲取和理解相關(guān)知識和信息的能力是增加的，故對TOLAC 的認(rèn)知度和贊同度也越來越高，周圍人群成功的VBAC案例也可以增加瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)的信心[12，20-21，23]，這與我們的研究結(jié)果是一致的。但是，到了研究生學(xué)歷后，這部分患者年齡相對而言偏大，故TOLAC 贊同率明顯下降。

醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度對瘢痕子宮孕婦分娩方式選擇起了很重要的作用。不同的醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)自己的實際情況，包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院硬件條件以及社會法律因素影響等對瘢痕子宮孕婦的分娩方式作出評估。而醫(yī)務(wù)人員的評估結(jié)果會在極大程度上影響孕婦對分娩方式的選擇[12，23]。2017年中國臺灣地區(qū)的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，41%的孕婦是因為醫(yī)生建議而直接選擇剖宮產(chǎn)[20]；我們的調(diào)研中顯示，有89.6%的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的意見會直接影響他們對分娩方式的選擇，而且在我們“瘢痕子宮媽媽幫”課程23位直接參與者中最終選擇直接剖宮產(chǎn)有10例，其中8例無明顯TOLAC禁忌證，而是因為產(chǎn)科醫(yī)生建議手術(shù)而選擇手術(shù)。

在問及醫(yī)護(hù)人員哪些因素會影響他們對符合條件的患者是否選擇實施TOLAC的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者都會考慮一旦試產(chǎn)失敗發(fā)生嚴(yán)重后果時的法律責(zé)任問題，這與文獻(xiàn)報道相符合[9，12，24]。尤其是在國內(nèi)目前特殊的醫(yī)患關(guān)系的情況下，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員壓力尤為嚴(yán)重[25-26]。此外，產(chǎn)房是否配備急診手術(shù)室、產(chǎn)房專用麻醉師及婦產(chǎn)科實施急診剖宮產(chǎn)人員技術(shù)水平是影響醫(yī)護(hù)人員是否為合適的患者選擇TOLAC的重要因素。

在本研究中我們還對包括內(nèi)外科以及醫(yī)院行政工作人員等在內(nèi)的非產(chǎn)科工作人員進(jìn)行了對TOLAC認(rèn)知度和贊同度的調(diào)查，從結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，非產(chǎn)科專業(yè)的臨床工作者對TOLAC的認(rèn)知度和贊同度要明顯低于專科醫(yī)護(hù)人員，而相對于臨床工作者而言，行政人員對TOLAC認(rèn)知度和贊同度均明顯降低，說明在醫(yī)院行政管理層面，對TOLAC整體上不是起到一個正面積極的態(tài)度。在2016年對日本的一項全國性調(diào)查研究顯示，僅有30.9%(154/499)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持并開展TOLAC[12]，這對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者開展TOLAC而言，也增加了一定的阻礙。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，產(chǎn)科醫(yī)師在診療處理過程中應(yīng)該占據(jù)主導(dǎo)地位，以避免患者接觸過多信息而增加不必要的焦慮，從而影響胎兒宮內(nèi)安危[27]。但是，國外已有多個研究顯示，隨著患者對TOLAC 相關(guān)知識的了解程度和醫(yī)患之間溝通的增加，會明顯提高孕婦本人進(jìn)行陰道試產(chǎn)的意愿。而且越來越多的國家推薦在充分知情的情況下，鼓勵瘢痕子宮孕婦主動參與再次分娩方式的選擇[21，24]。基于此，我們設(shè)想開展剖宮產(chǎn)后再次分娩方式的科普宣教活動或可增加瘢痕子宮患者的TOLAC意愿。同時，在我們的調(diào)研中，有80%的孕婦認(rèn)為家屬的意見會直接影響他們對分娩方式的選擇。我們因此成立了“瘢痕子宮媽媽幫”宣教課程。該理念來源于美國Group Care(GC)[28]，孕婦們和家屬一起參加孕婦課堂學(xué)習(xí)相關(guān)知識，有助于幫助孕婦消除孕期焦慮及緊張的心情。經(jīng)過每次不同的知識宣教，瘢痕子宮再次妊娠孕婦以及家屬逐漸對陰道分娩有了更多的認(rèn)識，從而可以在充分知情的基礎(chǔ)上選擇分娩方式。我們以妊娠早、中、晚期產(chǎn)檢，營養(yǎng)指導(dǎo)、分娩模擬、產(chǎn)后護(hù)理等為主題，由我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊通過現(xiàn)場講座、答疑解惑、與孕婦及家屬互動、建立小組微信群活動形式，向包括瘢痕子宮孕婦在內(nèi)的整個社會宣傳瘢痕子宮再次懷孕后分娩方式的可選擇方案。從2015年12月5日開班以來，順利舉行課堂3次，每次課堂微信推廣點擊率均超過500人次。在招募的23對瘢痕子宮夫婦中(一例失訪)，12例患者選擇TOLAC，9例患者最終順利陰道分娩。較宣教前TOLAC率明顯上升(54.55% vs.14.88%)，但是成功率卻明顯下降(75.00% vs. 90.90%)。同時我們也比較了在開展科普宣傳后我院瘢痕子宮分娩方式構(gòu)成比的變化，發(fā)現(xiàn)宣教后一年內(nèi)，我院TOLAC率較宣教前明顯增加(19.39% vs. 14.88%)，但是成功率較前明顯下降(65.46% vs. 90.90%)。分析原因主要是因為在宣教前我院分娩的TOLAC患者入院時宮頸成熟度明顯高于宣教后分娩者[(7.21±0.75)vs.(6.22±1.85)]，且79.45%均為自然臨產(chǎn)，無需要促宮頸成熟的患者。而宣教后在我院分娩的TOLAC患者自然臨產(chǎn)者僅占39.33%，其中20.22%的患者需要促宮頸成熟引產(chǎn)，這與文獻(xiàn)報道自然臨產(chǎn)會增加TOLAC 成功率的結(jié)論相符合[3]。

我國人口眾多，伴隨國家相關(guān)政策的改變，有越來越多的家庭有生育第二胎的需要，于是對前次剖宮產(chǎn)后再次分娩方式的選擇也應(yīng)當(dāng)越來越慎重。我們的初步研究結(jié)果顯示，學(xué)歷、是否接受過TOLAC宣教、對TOLAC的認(rèn)識程度和周邊是否有VBAC病例是瘢痕子宮孕婦嘗試TOLAC的獨立影響因素；同時，醫(yī)護(hù)人員以及家屬的態(tài)度對分娩方式的選擇起了非常重要的作用；多渠道宣傳、同伴支持、醫(yī)患之間良好的合作對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩選擇TOLAC具有積極的作用，可以明顯提高TOLAC率。

研究顯示，孕婦對分娩方式的選擇會隨著孕周增大而發(fā)生變化[29]，故本研究除了直接接受系列科普宣教的23對孕婦家庭以外，并未對其他接受調(diào)查的孕婦對于分娩方式態(tài)度的動態(tài)變化進(jìn)行追蹤，并隨訪最終結(jié)局，這是本研究的最大缺陷。我們已經(jīng)對此開始完善相關(guān)的調(diào)研，以期取得完整的分娩意愿的調(diào)研數(shù)據(jù)。