枸杞茯苓湯治療黃斑前膜剝離術后黃斑水腫的臨床觀察

周尚昆 秦 虹 ，馬群英 ，唐由之 ，王慧娟 ，王璐霞

特發性黃斑前膜 (Idiopathic macular epiretinal membrane,IMEM)是由于玻璃體后脫離造成內界膜損傷后神經膠質細胞遷移和增生所導致[1]的一種疾病。IMEM發生在無其他眼病的患者,一般為老年人，是影響視力的一個重要原因。黃斑區視網膜前膜的形成、收縮可以使視網膜形成皺褶、黃斑部水腫、點狀出血等，從而導致視力下降、視物變形，給患者造成了痛苦。目前尚無治療黃斑前膜的有效藥物[2]。當患者視力降低到0.3以下，視物變形嚴重影響視功能時，多采用玻璃體切割聯合黃斑前膜剝離手術進行治療。但是，有不少患者手術后視力并不理想，黃斑水腫的發生是影響術后視功能的恢復一個重要因素。我們從2014年起采用唐由之研究員經驗方“枸杞茯苓湯”治療黃斑前膜剝膜術后黃斑水腫，取得了一定效果，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年9月在中國中醫科學院眼科醫院就診的黃斑前膜剝離術后黃斑水腫患者81例（81只眼），其中男43例43只眼，女38例38只眼，均為單眼發病，年齡56～79（平均61.12±12.47）歲，病程 1～3 w（平均 1.14±0.46）w，術后所有患者均有不同程度的黃斑水腫，術后進行視力、眼底、眼壓及光學相干斷層掃描等常規眼科檢查。

1.2 診斷標準

1.2.1 黃斑前膜[3]：（1）無痛性中心性視力下降，伴視物變性。（2）眼底黃斑區及視網膜表面無血管性增殖膜。（3）合并視網膜皺褶，附近視網膜小血管迂曲,黃斑部水腫增厚。

1.2.2 黃斑水腫[4-5]：（1）直接眼底鏡下黃斑部水腫，中心凹反光消失。（2）相干光學斷層掃描（OCT）：黃斑部視網膜水腫增厚，中心凹扁平甚至隆起。

1.3 納入標準

（1）年齡50～80歲，曾行玻璃體切除聯合黃斑前膜剝離手術。（2）符合黃斑水腫診斷標準。（3）無嚴重的心腦血管疾病及肝腎功能嚴重不全者。（4）簽署知情同意，接受所選用的治療方法，并愿意積極配合治療、能夠按期隨診者。

1.4 排除標準

（1）不符合黃斑前膜剝離術后黃斑水腫診斷標準的患者。（2）并發有視網膜炎癥或血管疾病如濕性老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、葡萄膜炎等引起的黃斑水腫患者。（3）檢查過程不能配合者。

1.5 治療方案

對于術后黃斑水腫的患者，隨機分為兩組。治療組42例，中醫辨證符合肝腎不足兼水濕內停證型，全身可見腰膝酸軟，食少納呆，舌質暗紅，苔少或薄黃，脈細弱。給予枸杞茯苓湯（枸杞子、茯苓、菟絲子、地膚子、楮實子、生地、赤芍、旱蓮草，茯苓、車前子）口服，每日一劑，分兩次口服。對照組納入42例，外地患者因路途遙遠，失訪3例，39例患者給予銀杏葉片19.2mgtid，口服，治療2個月。觀察患者治療前后的視力、眼底、CRT、黃斑水腫復發情況。隨訪1個月，觀察患者視力及黃斑水腫復發情況。

1.6 觀察指標

觀察治療前、治療1個月、治療2個月，患者最佳矯正視力（采用國際對數視力表檢查）、眼底、CRT（采用Zeiss OCT檢查儀進行測量）。

1.7 療效標準

顯效：視力提高2行以上，黃斑部視網膜中央厚度較治療前減輕20%。

有效：視力提高1～2行，黃斑部視網膜厚度較治療前減輕10%。

無效：視力無提高，甚至下降，黃斑水腫無變化，甚至下降。

總有效率=（顯效人數+有效人數）/總人數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS18.0軟件統計、分析相關數據，對計量資料以均值±標準差表示，組間比較，計量資料采用重復測量設計資料的方差分析，各組不同時間點間比較采用t檢驗；計數資料用卡方檢驗，以P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后視力變化

治療前，兩組BCVA比較無統計學差異，P＞0.05。兩組不同時間點比較，治療組：治療1個月、2個月與治療前相比均有明顯提高，t值分別為4.107,4.742，P值均為0.000，有統計學差異。但治療后1個月和2個月相比無統計學差異（t=1.835,P=0.081）。對照組：治療1個月和2個月，分別與術前比較有提高，t值分別為4.187,5.358，P值均為0.000，有統計學差異；治療1個月和2個月相比無統計學差異（t=1.315,P=0.218）。隨訪1個月，治療組視力繼續改善，和治療后2個月相比，有統計學意義（t=2.406，P=0.023），而對照組視力改善不明顯，無統計學意義（P＞0.05）。 （見表 1）

2.3 治療前后CRT變化

治療前，兩組CRT比較無統計學差異，P＞0.05。在治療后2個時間點，兩組治療前后比較，均有統計學差異，P＜0.05。治療1個月，兩組CRT比較無統計學差異（t=0.989，P=0.327）；治療 2 個月，兩組 CRT比較有統計差異（t=3.694，P＜0.05）。

2.3 臨床療效分析

治療2個月，治療組顯效，14例，有效21例，無效7例，總有效率83.33%；對照組顯效12例，有效18例，無效9例，總有效率76.92%，經卡方檢驗χ2=0.524,P=0.769，兩組間比較無統計學意義，P＞0.05。

2.4 隨訪情況

表1 治療前后患者logMAR視力

表1 治療前后患者logMAR視力

注：*同組治療前后比較，P＜0.05。#治療組隨訪與治療后2月比較，P＜0.05

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表2 治療前后患者黃斑中心視網膜厚度比較

表2 治療前后患者黃斑中心視網膜厚度比較

注：*兩組治療前后比較，P＜0.05，有統計學顯著性差異。#治療后2個月CRT兩組間比較，P＜0.05。

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治療后，隨訪1個月，兩組患者均未出現黃斑水腫復發。

3 討論

特發性黃斑前膜是一種常見的眼底疾病，可以嚴重的影響視功能。Fraser-Bell等[6]調查顯示40歲以上人群中視網膜前膜的發病率為18.5%,其中19.9%為雙側發病,而IMEM的發病率為17.5%。Byon等［7］研究發現玻璃體切割手術是治療IERM的有效方法，但遺憾的是手術后仍有患者視力并未提高甚至下降。手術后黃斑水腫是影響術后視力恢復的一個重要因素[7]。如何盡早消退黃斑水腫，恢復視功能仍是一個難題。目前，有關于玻璃體腔注射曲安奈德和抗VEGF藥物治療黃斑前膜術后黃斑水腫的報道，但臨床結果存在很大的爭議，有待于前瞻性的臨床對照研究來科學的評價術后應用這些藥物對黃斑水腫的影響［8-12］。現代中醫眼科對該病也進行了探索和研究,尹小磊等[13]用復方血栓通膠囊進行治療，服用3個療程后，黃斑水腫好轉，黃斑厚度下降，視力得到了提高；王煒等[14]在術后用參苓白術散加減進行治療也取得了一定效果。

從本研究的臨床結果來看，黃斑前膜剝膜術后黃斑水腫，運用中藥枸杞茯苓湯和改善眼底微循環藥物如銀杏葉片均有利于黃斑水腫的消退，但前者效果更好，治療2個月后黃斑厚度逐漸接近正常，有統計學差異；在視力改善方面，雖然兩者均能使患者視力得到提高，但差別不大，各組不同時間點之間存在著差異，治療后1個月、2個月和治療前相比視力得到了提高，有統計學意義；在隨后的一段時間里視力沒有太大的變化，治療后1個月和2個月相比，沒有統計學差異；但是，隨著時間的推移，對照組視力變化不大，而治療組患者視力又有進一步提高，在治療3個月后，和治療2個月相比有統計學意義。我們認為黃斑前膜剝離術后，在枸杞茯苓湯的干預下，隨著黃斑水腫的減輕，視功能逐漸改善，但視功能的恢復滯后于黃斑部解剖的復位。我們分析中藥枸杞茯苓湯治療黃斑前膜剝離術后黃斑水腫的作用機理可能和以下因素有關。從癥狀上來看，特發性黃斑前膜屬于中醫眼科“視瞻昏渺”、“視直為曲”等范疇。根據中醫五輪理論，黃斑疾病歸于瞳神疾病屬腎，肝開竅于目，特發性黃斑前膜多發生于年齡較長者，故該病的發生和肝腎不足有極大的關系，為發病之本；手術剝膜過程對黃斑部視網膜的牽拉等因素均可導致手術后黃斑水腫、出血等癥狀的出現，引起眼底血脈損傷，氣血瘀滯，水濕郁（瘀）于黃斑而導致水腫的發生，為標。因此在治療上應以補益肝腎明目，活血利水立法，采用國醫大師唐由之研究員經驗方“枸杞茯苓湯”進行治療。方中菟絲子、枸杞子、茯苓為君藥，補肝腎明目，健脾利水化濕；楮實子、地膚子兩藥，既能滋補肝腎明目又能利水滲濕，小薊、生地、澤蘭，止血涼血活血利水，預防黃斑部再出血，為臣藥，車前子，歸肝、腎、肺經，清熱利濕明目，川牛膝化瘀通絡，利水下行為佐藥，薄荷清利頭目，引藥上行為使以上藥物應用共同起到補肝腎明目，涼血活血利水標本兼治的目的。

總之，通過研究發現黃斑前膜剝離術后運用中藥“枸杞茯苓湯”，對術后黃斑部水腫、出血等病理因素的干預和治療，有利于恢復黃斑功能，提高患者視力。