散結通脈方治療痰瘀阻絡型患者頸動脈粥樣斑塊的臨床療效

謝婷婷 郭家娟 (長春中醫藥大學中醫學院，吉林 長春 3002)

痰濁瘀血與動脈粥樣硬化斑塊有密切聯系，結合任繼學〔1〕提出的“伏邪”理論，認為伏痰、伏瘀是動脈粥樣斑塊發生發展過程中的重要病理因素，痰瘀同治是治療動脈粥樣斑塊的有效方法。本研究以痰瘀阻絡型頸動脈粥樣硬化斑塊患者為研究對象，觀察頸動脈內-中膜厚度(IMT)、頸動脈斑塊Crouse積分、中醫證候積分、基質金屬蛋白酶(MMP)-9，以CD40/CD40L信號途徑為研究靶點，以期證明基于痰瘀同治理論指導的散結通脈方治療動脈粥樣斑塊的獨特優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月在長春中藥大學附屬醫院門診及住院治療的冠心病合并頸動脈粥樣硬化患者69例，隨機分為兩組，治療組35例，男16例，女19例，年齡(58.06±8.82)歲，體重指數(25.35±3.05)kg/m2，合并高血壓14例，糖尿病5例，高脂血癥20例，吸煙13例;對照組34例，男19例，女15例，年齡(60.03±9.37)歲，體重指數(24.61±2.72)kg/m2，合并高血壓19例，糖尿病8例，高脂血癥18例，吸煙12例;兩組性別、年齡、合并疾病等危險因素差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 頸動脈粥樣斑塊診斷標準參照2011年中國醫師協會超聲醫師分會的《血管和淺表器官超聲檢查指南》〔2〕，斑塊的積分采用Crouse積分法計算;痰瘀證候要素診斷標準參照《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則》〔3〕及中國中西醫結合學會心血管病學會《冠心病中醫辨證標準》〔4〕。

1.3 納入和排除標準 納入標準:①參照上述診斷標準的頸動脈粥樣斑塊患者(IMT≥1.5 mm);②中醫辨證確認為痰瘀阻絡者;主癥:胸悶或痛、頭暈;次癥:肥胖、脘腹脹滿、口黏、困倦;舌脈:舌質瘀暗或隱青，苔膩;脈滑或澀;③年齡35～75歲;④簽署知情同意書。排除標準:①合并重度高血壓(經治療仍≥160/100 mmHg)、心肺功能不全、重度心律失常(快速房顫、房撲、陣發性室速等)、空腹血糖＞7.0 mmol/L者;②合并有肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者;③近3個月內參加其他臨床試驗者;④過敏體質及對多種藥物過敏者(包括本藥)。

1.4 治療方法 對照組患者給予阿司匹林腸溶片(拜耳制藥有限公司)0.1 g，每日1次，睡前口服;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)20 mg，每日1次，睡前口服。治療組在對照組常規治療基礎上，給予中藥散結通脈方(由石菖蒲、郁金、茵陳、澤瀉、丹參、降香、水蛭等藥物組成)，每次1格，每日2次，早晚餐后溫開水沖服。中藥均由四川新綠色藥業科技發展股份有限公司提供。兩組均治療12 w后觀察療效指標。治療期間，合并高血壓患者繼續正規降壓治療，合并糖尿病者繼續正規降糖治療，并準確及時記錄，高脂血癥患者停服其他調脂藥。

1.5 檢測指標及方法 (1)CD40、CD40L、MMP-9分別于治療前、治療后12 w采集空腹無抗凝血標本，離心分離血清后－80℃保存，以待同一批次檢測，檢測采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法，試劑購自上海美軒生物科技有限公司。(2)IMT、頸動脈斑塊Crouse積分分別于治療前、治療后12 w各記錄1次。①IMT的測量:采用GE vivid7彩色多普勒超聲，探頭頻率為7.5 MHz，由固定人員檢測，于雙側頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈沿血管長軸測量管腔IMT，在此處及前后1 cm處測3次，計算平均厚度值。②頸動脈斑塊Crouse積分:將IMT≥1.5 mm定義為斑塊形成，不考慮斑塊的長度，而將各個孤立性斑塊的最大厚度相加，得到兩側頸動脈斑塊積分之和，即為斑塊總積分。(3)中醫證候積分分別于治療前、治療后2、4、8、12 w各記錄1次。(4)安全性指標:血尿常規、肝功能〔谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)〕、腎功能〔肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)〕，分別于治療前、治療后 2、12 w各檢查1次。

1.6 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組頸動脈IMT及斑塊Crouse積分比較 兩組治療前頸動脈IMT、Crouse積分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組均較治療前明顯減少，且兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后各炎癥介質水平比較 治療前兩組CD40、CD40L、MMP-9比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組治療后均較治療前明顯降低(P＜0.05);且治療組明顯優于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組治療前后中醫癥候總積分比較 兩組治療前中醫癥候總積分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后總積分明顯低于治療前(P＜0.01)，且治療組第 4、8、12周明顯優于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，見表2。

2.4 兩組安全指標比較 治療后2 w，治療各安全指標無異常，對照組血、尿常規及肝功各1例異常;治療后12 w，治療組尿常規及肝功各1例異常，對照組血常規、肝功各1例異常，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后頸動脈IMT、斑塊Crouse積分及各炎癥介質水平比較()

表1 兩組治療前后頸動脈IMT、斑塊Crouse積分及各炎癥介質水平比較()

與本組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組治療后比較:2)P＜0.05

組別 n 時間 IMT(mm) Crouse(分) CD40(pg/ml) CD40L(pg/ml) MMP-9(pg/ml)治療組 35 治療前 1.72±0.24 3.45±0.65 2 570.43±668.3 3 076.76±508.17 2 181.06±314.50治療后 12 w 1.60±0.211)2) 3.19±0.511)2) 972.92±321.631)2) 1 332.42±121.661)2) 835.26±165.191)2)對照組 34 治療前 1.78±0.23 3.53±0.60 2 818.13±500.26 3 247.44±400.64 2 269.35±428.52治療后 12 w 1.70±0.211) 3.46±0.601) 1 529.45±461.761) 1 729.26±244.821) 1 503.91±284.341)

表2 治療前后兩組中醫癥候積分比較(，分)

表2 治療前后兩組中醫癥候積分比較(，分)

與本組治療前比較:1)P＜0.01;與對照組治療后比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后2 w 治療后4 w 治療后8 w 治療后12 w治療組 35 18.23±5.06 16.14±4.201) 13.74±4.321)2) 10.89±3.541)2) 6.83±3.231)3)對照組 34 18.88±4.95 17.45±4.741) 15.47±4.941) 13.91±4.651) 11.53±4.691)

3 討論

現代醫學研究認為，動脈粥樣斑塊的發生與炎癥反應關系密切，CD40/CD40L信號通路是炎癥反應過程中的一對跨膜蛋白，可誘導MMP的表達〔5〕，MMP-9能夠促進間質膠原降解，有研究認為，其可以作為斑塊穩定性的指標〔6〕。CD40/CD40L、MMP-9 與頸動脈IMT的增厚及斑塊穩定性具有一定關系，CD40/CD40L可通過上調MMP-9水平使斑塊不穩定性增加〔7〕;抗血小板類藥物可以降低血漿中sCD40L的水平〔8〕;他汀類藥物可以通過阻斷 CD40/CD40L 信號系統〔9，10〕，延緩動脈粥樣硬化的進程并穩定動脈粥樣硬化斑塊，降低冠心病發病率，但長期服用引起的不良反應日益成為人們關注的焦點。本研究基于中醫學的辨證論治理論體系和整體治療的理念，對痰瘀阻絡型頸動脈粥樣斑塊患者給予中藥散結通脈方(丹參、降香、水蛭、茵陳、澤瀉、石菖蒲、郁金等)，方中以活血通經丹參為君藥，活血祛瘀，“功同四物”;臣藥以茵陳、澤瀉以利濕化痰，佐藥以降香、水蛭等散瘀定痛，使藥以枳殼、陳皮等行氣化痰，使氣順而痰自消。全方配伍有散有行，共奏化痰散結之功。本研究證明散結通脈方治療動脈粥樣硬化的途徑可能與抑制CD40、CD40L信號途徑相關，通過抑制炎癥反應，最終化痰散結，中西醫結合治療達到抗動脈粥樣硬化的臨床療效。