微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)老年膽結(jié)石患者胃腸功能和生活質(zhì)量的影響

王 巍 劉曉宇 (青海省第五人民醫(yī)院(青海省腫瘤醫(yī)院)胃腸外科，青海 西寧 80007)

膽結(jié)石是臨床上常見的結(jié)石疾病之一，好發(fā)于中老年女性人群，可導(dǎo)致膽絞痛、上腹隱痛、膽囊積液等癥狀，由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜的慢性刺激，1%～2%的患者可導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。目前，手術(shù)治療是膽結(jié)石最常用的方法之一，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最常用的術(shù)式，通過直接切除膽囊可有效、迅速緩解患者的臨床癥狀，但其創(chuàng)傷性較大，不利患者術(shù)后恢復(fù)〔1〕。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有方法簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已逐漸被應(yīng)用于膽結(jié)石的治療中，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)〔2〕。本研究旨在探討微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)老年膽結(jié)石患者胃腸功能和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料: 選取2013年9月至2016年9月青海省第五人民醫(yī)院確診治療的老年膽結(jié)石患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床癥狀、病史、超聲、實(shí)驗(yàn)室等檢查證實(shí)為膽結(jié)石〔3〕，②膽囊壁厚度＜6 mm、空腹和脂肪餐后膽囊收縮面積＞30%及無精神病病史、上腹部手術(shù)史，③患者或其家屬簽署知情同意書且有保膽意愿;排除標(biāo)準(zhǔn):①有急性炎癥反應(yīng)、合并息肉、非萎縮性膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石等患者，②有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病，③拒絕或中途退出本次研究者;依據(jù)隨機(jī)分配原則分為保膽組和腹腔組，每組50例。保膽組男20例，女30例，年齡61～79歲，平均(68.69±4.61)歲，病程1～9年，平均(4.64±2.05)年，依據(jù)結(jié)石數(shù)量分為單發(fā)5例、多發(fā)45例，依據(jù)結(jié)石類型分為慢性結(jié)石性膽囊炎45例、膽囊結(jié)石3例、嵌頓性結(jié)石2例;腹腔組男22例，女28例，年齡61～77歲，平均(68.47±4.54)歲，病程 1～9年，平均(4.58±2.01)年，依據(jù)結(jié)石數(shù)量分為單發(fā)7例、多發(fā)43例，依據(jù)結(jié)石類型分為慢性結(jié)石性膽囊炎46例、膽囊結(jié)石2例、嵌頓性結(jié)石2例，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過，兩組性別、年齡、結(jié)石數(shù)量、類型、病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔組 給予常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，即取仰臥位、全麻下氣管插管、消毒鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備，完畢后采用三孔法建立10～13 mmHg的CO2氣腹、置人套管及腹腔鏡，觀察腹腔、膽囊等部位，常規(guī)暴露膽囊、壺腹與膽囊管交界部、解剖膽囊三角，以鈦夾關(guān)閉膽囊動(dòng)脈管、膽囊管后將其切斷，分離、取出膽囊，完畢后出血點(diǎn)電凝止血、退出器械、縫合、抗感染等處理。

1.2.2 保膽組 給予微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，即術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔組，完畢后臍下5 cm做1 cm切口、穿刺后建立10～13 mmHg的CO2氣腹，在膽囊底的相應(yīng)肋下緣作1.5 cm切口后置入10 mm的trocar，根據(jù)膽囊底體表投影通過切口找到膽囊后插入針線固定其于腹前壁，切開(大小以取出結(jié)石為宜)膽囊經(jīng)右鎖骨中線肋緣下置入5 mm的trocar后插入膽道鏡，生理鹽水沖洗、吸凈膽汁、暴露結(jié)石后通過取石網(wǎng)套、石鉗等取凈結(jié)石，期間動(dòng)作溫柔、緩慢以避免夾碎結(jié)石、損傷膽囊黏膜等，檢查無殘留、膽囊管呈炊煙樣飄出、膽汁清亮后調(diào)節(jié)并復(fù)位膽囊位置后處理同腹腔組。

1.2.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)〔4，5〕所有患者于治療前后抽取上臂早晨空腹靜脈血4 ml置入無菌抗凝試管中，常規(guī)分離血清(3 000 r/min，10 min)后采用放射免疫法檢測(cè)血清胃泌素、胃動(dòng)素水平，并于治療前、治療后3、6個(gè)月采用消化病生存質(zhì)量量表(GLQI)評(píng)估生活質(zhì)量，分析所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)、術(shù)后排氣、住院時(shí)間、并發(fā)癥、治療前后血清胃泌素、胃動(dòng)素水平和治療前、治療后3、6個(gè)月生活質(zhì)量情況;其中并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹等，GLQI量表采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)進(jìn)行定量劃分，包括自覺癥狀、軀體生理功能、日常生活和社會(huì)活動(dòng)、心理情緒等共36條項(xiàng)目，總分144分，得分越高表示生活質(zhì)量越良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 保膽組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于腹腔組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)、術(shù)后排氣、住院時(shí)間比較(，n=50)

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)、術(shù)后排氣、住院時(shí)間比較(，n=50)

組別 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)腹腔組 52.16±5.78 61.45±6.35 21.57±3.87 7.02±1.57保膽組 23.67±3.71 52.11±5.67 13.62±2.96 5.18±1.26 t值 29.331 7.758 11.538 6.463 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療前后血清胃泌素、胃動(dòng)素水平比較 治療前，兩組血清胃泌素、胃動(dòng)素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后保膽組血清胃動(dòng)素水平明顯高于腹腔組，血清胃泌素水平明顯低于腹腔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組治療前后血清胃泌素、胃動(dòng)素水平比較(，n=50，ng/L)

表2 兩組治療前后血清胃泌素、胃動(dòng)素水平比較(，n=50，ng/L)

組別 胃泌素 胃動(dòng)素治療前 治療后 治療前 治療后腹腔組 73.45±7.58 104.27±11.54 156.24±14.12 103.54±10.57保膽組 74.02±7.96 93.58±9.67 155.69±14.07 122.67±13.53 t值 0.367 6.152 0.195 7.879 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥比較 保膽組并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%，惡心2例，嘔吐1例，腹脹2例)明顯低于腹腔組(26.00%，惡心4例，嘔吐3例，腹腔6例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.336，P＜0.05)。

2.4 兩組治療前后各時(shí)段GLQI得分比較 治療前，兩組GLQI得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后3、6個(gè)月保膽組明顯高于腹腔組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 兩組治療前后各時(shí)段GLQI得分比較(分，，n=50)

表3 兩組治療前后各時(shí)段GLQI得分比較(分，，n=50)

組別 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月腹腔組 68.57±7.58 80.13±8.56 92.65±10.02保膽組 69.01±7.82 90.64±9.27 112.84±12.13 t值 0.286 5.890 9.074 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膽結(jié)石是一種最常見的結(jié)石疾病，指膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石，其腹痛、腹脹等癥狀給患者的工作和生活帶來較大困擾，手術(shù)是其常用的治療手段之一，且多數(shù)患者可獲得較好的治愈效果，但臨床上術(shù)式較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且隨著微創(chuàng)理念的深入，在確保療效下，對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥等要求越來越重視，因此術(shù)式選擇成為學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的問題〔6，7〕。有研究表明，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在膽結(jié)石手術(shù)治療中，過往開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(shù)所取締，通過直接切除膽囊可有效、迅速緩解患者的臨床癥狀〔8，9〕。而有研究表明，腹腔鏡術(shù)式的療效確切，但膽囊作為消化器官，具有濃縮、存儲(chǔ)、排除膽汁的功能，其切除會(huì)影響患者的消化功能，甚至引起多種胃腸并發(fā)癥，給患者帶來一定的遠(yuǎn)期副作用〔10，11〕。而有研究顯示，腹腔鏡合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是臨床上一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有方法簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，且可有效保留膽囊，有利于患者術(shù)后恢復(fù)〔12，13〕。同時(shí)，胃動(dòng)素、胃泌素是機(jī)體的胃腸激素，前者具有促進(jìn)胃腸分泌、幽門括約肌收縮作用，可延緩胃排空，后者具有增加胃腸運(yùn)動(dòng)及對(duì)水、電解質(zhì)運(yùn)輸?shù)淖饔茫欣诰S持胃腸動(dòng)力，二者在血清的含量可反映機(jī)體的胃腸功能〔14，15〕。

本研究結(jié)果表明微創(chuàng)保膽取石術(shù)可有效減少患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù);這可能是由于膽囊切除術(shù)中，其雖可通過直接切除膽囊而完全有效清除結(jié)石，但術(shù)中需游離、解剖膽囊周圍組織和膽囊動(dòng)脈管、膽囊管的切斷等操作，易對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，不利于患者術(shù)后的恢復(fù);同時(shí)，膽囊切除后，消化系統(tǒng)缺乏對(duì)膽汁的濃縮、存儲(chǔ)、排除，膽汁會(huì)直接進(jìn)入腸道而刺激胃腸并增加胃腸的負(fù)擔(dān)，可能會(huì)引起胃泌素增加、胃動(dòng)素下降，導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)較慢，甚至導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。而本研究微創(chuàng)保膽取石術(shù)中，術(shù)中游離、解剖和切除等創(chuàng)傷性操作的減少，可有效減少對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，為患者術(shù)后恢復(fù)提供良好的條件，且通過保膽處理可有效保留膽囊的功能，可有效減少對(duì)消化系統(tǒng)功能的不良影響，避免胃泌素過度增加、胃動(dòng)素過度下降，從而使患者術(shù)后可更好的恢復(fù)胃腸功能;同時(shí)，術(shù)中膽道鏡圖像清晰穩(wěn)定，且可靈活調(diào)整角度、距離，可有效協(xié)助醫(yī)師全面、有效、清晰地觀察膽囊內(nèi)部全貌爾發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，從而可有效確保患者的結(jié)石取凈效果(表現(xiàn)為膽囊管呈炊煙樣飄出、膽汁清亮)。

此外，本研究還表明微創(chuàng)保膽取石術(shù)可有效減少促進(jìn)患者生活質(zhì)量的恢復(fù);這可能是由于其有效減少了患者的術(shù)中創(chuàng)傷，且有效保留了膽囊的功能，使患者術(shù)后可更好地恢復(fù)胃腸功能和身體康復(fù)，避免消化系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)患者的不良影響，使患者可更好、更快地負(fù)荷日常生活，從而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上，微創(chuàng)保膽取石術(shù)可有效減少老年膽結(jié)石患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后胃腸功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)。