經皮骶髂關節螺釘治療中老年骨盆骨折脫位的有效性及安全性

劉 俊 余 黎 余國榮 (華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院骨科，湖北 武漢 430000)

骨盆骨折具有較高的致殘率及死亡率，這是由于中老年骨盆骨折多繼發高能量的損傷。中老年骨盆骨折在骨外科中是治療的難點，保守治療效果較差，主要采用手術治療〔1〕。經皮骶髂關節螺釘是治療中老年骨盆骨折的有效方法，雖然操作難度相對較高，但可以采用閉合復位及經皮固定，能夠減少手術暴露，避免發生術后感染，提高患者預后質量〔2〕。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年2月華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院收治的中老年骨盆骨折患者98例。年齡47～82歲，平均62.3歲;男48例，女50例。骶骨骨折21例，按照骶骨骨折的Denis分型:Ⅰ型15例 ，Ⅱ型6例;骶髂關節骨折脫位77例，按照骨盆骨折的Tile分型;A3型15例，B型35例，C型27例。致傷原因:交通事故65例，高處墜落傷27例，擠壓傷6例。其中合并顱腦損傷11例，胸腹損傷13例，其他四肢骨折22例，泌尿系損傷4例。入選患者均接受X線片、CT三維重建等影像學檢查。隨機分為觀察組(50例)和對照組(48例)，兩組年齡、性別及損傷類型、合并損傷等方面對比無統計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用經皮骶髂關節螺釘治療，采用全身麻醉，仰臥位，對于移位較明顯的患者采用外固定架Schanz螺釘協助骨折移位處的閉合復位。完成復位后在髂前、髂后上棘連線中后1/3的交點作為進針點，作一小切口，分離軟組織，切口深度直達髂骨。借助C臂X線透視機，定位骨盆橫斷面水平線。然后自后外向前內20°角，自下向上10°角，將直徑2 cm的套管插入切口直到髂骨。確定套管位置后將2 mm的導針緩慢打入切口，借助透視機穿過髂骨和骶髂關節到達骶1椎體。在穿刺過程中對骨折部位進行反復正位、出入口位及骶骨側位透視，確保導針位置準確。導針位置確定后開孔攻絲，并且擰入6.5 mm的中空松質骨拉力螺釘。縫合切口，常規清理消毒。

對照組采用傳統的切口內固定手術治療方案。術前也需要接受輸血、輸液及有效鎮痛等治療，然后開展適當的牽引，幫助骨折部位復位。對并發癥需要開展對癥治療。

1.3 療效評價指標〔3〕優秀:骨折處愈合，基本恢復行走能力，雙側下肢長度基本一致，腰骶部疼痛消失;良好:骨折處愈合，能夠借助工具行走，雙側下肢長度有一定差異，腰骶部疼痛顯著減弱;中等:骨折基本愈合，能夠恢復一定的行走能力，雙側下肢長度有差異，腰骶部疼痛減緩;差:骨折處未完全愈合，不能行走，雙側下肢長度有顯著差異，腰骶部疼痛對比治療前沒有顯著減緩。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件，計數數據采用χ2檢驗，計量數據采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術參數對比 觀察組手術時間和術中出血量明顯比對照組少，切口長度、切口拆線時間、住院時間也明顯短于對照組(均P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術治療效果 觀察組優秀23例，良好15例，中等9例，差3例;對照組優秀11例，良好18例，中等9例，差10例。觀察組的治療有效率(94.00%)明顯高于對照組(79.17%，P＜0.05)。觀察組優秀率(46.00%)明顯高于對照組(22.92%，P＜0.05)。

2.3 兩組術后并發癥對比 觀察組發生并發癥發生率為24.00%(術后感染4例，切口出血8例)，明顯比對照組的60.24%(術后感染19例，切口出血10例)低(χ2=5.025，P＜0.05)。對照組術后感染發生為39.58%，明顯高于觀察組的 8.00%(χ2=7.782，P＜0.05)。

表1 兩組手術參數比較()

表1 兩組手術參數比較()

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(ml) 切口長度(mm) 切口拆線時間(d) 住院時間(d)觀察組 50 85.2±4.9 23.6±2.1 16.2±1.9 8.7±0.7 26.7±3.8對照組 48 160.2±3.2 482.2±21.5 140.5±16.7 15.6±1.9 32.9±6.7 t/P 值 4.021/＜0.05 6.972/＜0.05 5.216/＜0.05 4.989/＜0.05 5.352/＜0.05

3 討論

中老年骨盆骨折是由嚴重的外力創傷所導致的骨折，骨科中發生率為3%～5%〔4〕。中老年骨盆骨折會嚴重影響患者的整體穩定性，并且多伴有前后環的聯合損傷。中老年骨盆骨折患者的失血量相對其他骨折患者較高，若得不到及時的治療和控制，患者常常出現失血性休克，因此導致臨床死亡率相對較高。中老年骨盆骨折若采取保守治療，效果不明顯，愈合時間長，常并發出現壓力性潰瘍或墜積性肺炎、下肢深靜脈栓塞等。因此，對于中老年骨盆骨折臨床一般采取手術治療〔5～7〕。本文研究結果顯示，中老年骨盆骨折采用傳統的切口內固定術的效果明顯不如經皮骶髂關節螺釘手術治療。經皮骶髂關節螺釘手術屬于微創手術，對患者造成的損傷相對較少，因此手術時間更短、術中出血量較低，手術的安全性也相對提高。對照組患者術后出現感染的比率高，這是由于切口內固定的手術切口大，手術時間也相對較長，術中失血量大，手術對患者的耗損相對較高;患者術后自身抵抗能力較低，從而導致術后感染率相對較高。

經皮骶髂關節螺釘治療中老年骨盆骨折的特點是出血量少，創傷面小，術后疼痛較輕，適合身體條件差、合并其他損傷的中老年骨盆骨折患者〔8〕。但經皮骶髂關節螺釘術對于術者的技巧要求較高，手術過程中也有可能會對患者的神經血管造成一定的危害，這是該術式難以推廣的原因〔9，10〕。根據筆者的經驗，在手術過程中可以依靠C臂X線透視對骨折處復位及螺釘的具體位置進行多次反復定位，提高復位的準確性。另外，還可以從患者術前的髂骨的側位片對髂骨的骨皮質密度進行判斷，幫助估計骶骨翼的斜度。在進針時需要注意進針的安全區域不僅要參考患者骨盆正位像、出入口位像等，還需要注意患者的側位像，可以有效幫助確定骶1椎體的進針點。由于手術難度較高，在手術過程中若發現螺釘植入錯誤或者定位不清晰等，需要立刻改變手術術式，進行切開復位內固定，不能一味追求微創，要保證患者的最大利益。

綜上，中老年骨盆骨折經骶髂關節螺釘治療能夠取得滿意的治療效果，手術安全性也較高，術后并發癥少，對患者造成的損耗也相對較少，但對術者的要求較高，在臨床上要謹慎選擇合適的手術方法治療中老年骨盆骨折脫位。