早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術治療老年腦外傷的療效及對認知功能和應激反應的影響

馬淮濱 熊金丹 顏福根 李家志 (浙江新安國際醫院神經外科，浙江 嘉興 314000)

近年腦外傷發病不斷上升，嚴重者會引發顱骨損傷、腦水腫等并發癥，使患者生活質量受到嚴重影響，且嚴重威脅生命〔1，2〕。因此，選擇一種救治腦外傷患者及時有效的方法對降低患者病死率及改善預后具有重要意義〔3〕。以往，臨床上主要于早期采取去骨瓣減壓治療，雖能夠避免發生腦疝，降低病死率，但其遠期效果和預后并不十分理想〔4，5〕。因此，本研究探討早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術治療老年腦外傷的療效及對認知功能和應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江新安國際醫院2011年6月至2015年6月收治的老年腦外傷患者60例。納入標準:①頭部均有外傷，且經頭顱CT證實有顱骨損傷和腦積水;②年齡≥65歲;③簽訂知情同意書者。排除標準:①合并肝腎功能、心肺功能嚴重異常者;②精神疾病或意識障礙者;③存在手術禁忌者。按照隨機數字表法分為觀察組30例與對照組30例。觀察組男19例，女 11例;年齡 68～74〔平均(72.52±4.67)〕歲;致傷原因:交通傷18例，高處墜落傷8例，其他4例。對照組男20例，女10例;年齡68～75〔平均(71.16±5.47)〕歲;致傷原因:交通傷17例，高處墜落傷8例，其他5例。兩組一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均實施開顱血腫清除術，骨瓣減壓術。對照組:于患者開顱血腫清除術后3個月進行腦室腹腔分流術，具體方法如下:全麻后，于患者枕骨結節上6 cm左右處切開頭皮，以患者側腦室三角區為穿刺點，置入導管8 cm左右，于患者枕部放置分流泵，且于腦室管、腹腔管連接，引流腦脊液，降低顱內壓，待膨出部分腦組織進入原顱腦內且與骨窗緣相平后停止;且患者于3～6個月后進行顱骨修補術，具體方法如下:順著原手術切口切開瘢痕，從患者帽狀筋膜、肌層下實施分離，翻轉肌皮瓣或者皮瓣，暴露顱骨損傷，進行電凝止血;然后以三維成形的鈦網進行覆蓋和修補，縫合頭皮。觀察組:采用早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術同時進行，具體操作方法同對照組。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組術前和術后3 d認知功能狀況，采用功能獨立性評價量表(FIM)和神經行為認知狀況測試(NCSE)評價，評分越高說明患者認知功能越好。(2)觀察兩組術前和術后3 d血清內皮醇(Cor)、白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α含量變化，分別于術前和術后3 d抽取患者3 ml外周靜脈血，分離血清，于24 h內采用酶聯免疫吸附測驗測定Cor、IL-6和TNF-α含量。(3)觀察兩組術前和術后3個月格拉斯哥預后評分(GOS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)變化，具體評分如下:①GOS:評分1～5分，評分越高說明患者肢體功能恢復越好;②GCS:0～15分，評分越低說明患者昏迷程度越嚴重;(4)觀察兩組術前和術后3個月日常生活活動能力(ADL)評分變化，0～100分，評分越高說明患者日常生活活動能力越好;(5)觀察兩組術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組FIM評分和NCSE評分比較 兩組術后3 d FIM評分和NCSE評分較術前明顯上升(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組FIM評分和NCSE評分比較(，分，n=30)

表1 兩組FIM評分和NCSE評分比較(，分，n=30)

與本組治療前比較:1)P＜0.05，與對照組治療后比較:2)P＜0.05，下表同

組別 FIM評分 NCSE評分觀察組 術前 35.48±3.29 51.38±5.29術后 3 d 68.94±6.181)2) 104.25±8.811)2)對照組 術前 36.13±4.07 50.71±7.13術后 3 d 49.72±4.861) 85.16±9.091)

2.2 兩組Cor、IL-6和 TNF-α含量比較 兩組術后3 d血清Cor、IL-6和TNF-α含量較術前明顯上升(P＜0.05)，但觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組GOS和GCS比較 兩組術后3 d GOS和GCS較術前明顯上升(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組血清Cor、IL-6和TNF-α含量比較(，n=30)

表2 兩組血清Cor、IL-6和TNF-α含量比較(，n=30)

組別 Cor(ng/ml) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/ml)觀察組 術前 57.83±4.25 18.93±2.49 2.43±0.48術后 3 d 65.45±3.181)2)21.30±1.481)2) 3.29±0.671)2)對照組 術前 58.19±3.27 19.42±2.15 2.50±0.79術后 3 d 79.83±4.371) 26.47±1.901) 4.38±0.981)

表3 兩組GOS和GCS評分比較(，分，n=30)

表3 兩組GOS和GCS評分比較(，分，n=30)

組別 GOS GCS觀察組 術前 2.93±0.45 6.67±1.24術后3個月 4.57±0.981)2) 12.78±1.961)2)對照組 術前 2.87±0.56 6.58±1.09術后3個月 3.61±0.711) 10.14±1.321)

2.4 兩組ADL評分比較 觀察組與對照組術前ADL評分分別為(33.25±5.62)分、(34.19±7.84)分。觀察組與對照組術后3個月ADL評分〔(70.92±8.97)分、(53.41±5.70)分〕較術前明顯上升(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.5 兩組術后并發癥比較 觀察組術后感染1例，皮下積液1例，對照組感染4例，顱內血腫2例，腦脊液漏2例，皮下積液3例。觀察組術后并發癥(6.67%)低于對照組(36.67%，χ2=7.954，P＜0.05)。

3 討論

腦外傷主要是頭部受到暴力間接或者直接作用后造成的損傷，引起腦組織、血管、腦膜和顱骨損傷，通常發生在建筑工地、交通事故等事故中〔6〕。腦外傷不僅給患者帶來沉重經濟和精神負擔，更重要的是腦組織損傷后由于缺乏完整顱骨保護容易受傷及產生各種并發癥〔7，8〕。因此，采取及時有效的治療方法尤為重要。目前，臨床上主要采用開顱清除血腫術和去骨瓣減壓術清除血腫，腦室腹腔分流術和顱骨修補術是血腫清除后常用的手術方法，但關于這兩種手術方法使用最佳時機是目前共同關注的焦點〔9，10〕。傳統方法治療中首先實施腦室腹腔分流術，主要是由于硬腦膜不完整或不致密或腦表面的纖維結締組織不完整或不致密，再次實施手術將增加皮瓣下積液和感染的發生率〔11，12〕。但早期腦室腹腔分流術大多數患者會出現局部腦組織塌陷移位，加重損傷程度。而腦外傷患者通常最佳恢復時間在3個月內，若患者不能在3個月內進行顱骨修補術則會使其神經功能受到損害，影響預后。而早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術能夠有效控制顱內壓，且可避免二次損傷腦組織。同時進行早期顱骨修補術能夠促使顱腔原有形態盡快恢復，并且促使部分腦組織血流動力學改善，神經功能恢復，從而使患者術后生活質量提高，促進肢體功能恢復〔13〕。本研究結果說明早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術預后良好，且可明顯提高患者日常生活活動能力，降低術后并發癥。

認知功能是人類適應環境的一種重要能力，通常有語言、記憶力、注意力和感知等。大腦的結構一旦遭受損傷則會使患者認知功能受到嚴重影響，甚至可能出現癡呆。腦外傷時他人體認知功能損傷主要為注意、構圖、數字計算等，這些方法與工作最為緊密。研究報道顯示，腦外傷患者認知功能受到嚴重影響〔14〕。本研究結說明早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術可明顯改善患者認知功能。應激反應主要是指機體受內外環境因素如創傷、手術等，及心理和社會因素刺激時發生的一種全身非特異性適應反應，當出現應激反應時，會使得機體內發生一系列神經內分泌反應〔15〕。由于手術和介入治療均為創傷性操作，會引起患者不同程度應激反應。本研究說明早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術引起應激反應小。綜上所述，早期腦室腹腔分流聯合顱骨修補術治療老年腦外傷患者效果顯著，可改善患者認知功能，且應激反應小。