高原老年患者口服與靜脈水化預防增強CT后對比劑腎病的療效

年 蔚 郗愛旗 鄭茂蔚 廖寶霞 (青海省人民醫院老年病科，青海 西寧 810007)

CT等檢查手段是目前臨床常用的檢查手段，具有檢查速度快，操作簡單等優點，是臨床各科室多種疾病的首選檢測手段。單純CT平掃所能提供的信息不能滿足臨床疾病診斷的需要，且隨著現在造影技術的快速發展和廣泛應用，增強CT的應用率逐年攀升，增強CT可較好反映組織間關系，對不明性質的病灶有一定的初步鑒別能力，增加圖像后期處理如對動脈血管三維重建等可以獲得更多的疾病信息，顯著增加腦血管及心臟血管等老年性疾病的診斷率〔1〕。隨著我國增強CT病例數的逐年增加，其副作用也逐年顯現出來，其中對比劑腎病(CIN)是臨床中常見的造影劑應用后的并發癥之一，雖然其發病率不高，但由于其具有較高的病死率，成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物所致的腎功能不全后主要的醫源性腎衰竭，嚴重危害患者生命安全〔2，3〕。目前認為影響該病的主要因素包括慢性腎臟疾病、心功能不全、糖尿病、血流動力學改變和腎毒性藥物的應用等〔4〕。由于老年患者惡性腫瘤及慢性基礎病較多，臨床中常選用增強CT來了解病情，居住在高原的老年患者由于長期居住在高海拔地區，機體長期處于缺氧狀態，血液黏稠度高于同年齡階段的低海拔人群，因而高原老年患者的CIN的發生率顯著高于平原地區。由于老年患者機體逐漸退化，身體各器官和功能協調不佳，當對比劑進入機體后，患者對對比劑清除能力不強，清除時間較長，且患者基礎腎功能較差，損傷程度大，因此對于此類患者臨床中應加以重視〔5〕。臨床上在患者造影檢查結束后常交代患者增加水的攝入以避免CIN的發生，常選用口服水化和靜脈水化兩種方案，本文擬探討兩種方案對預防CIN的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青海省人民醫院2015年1月至2017年6月收治的行增強CT檢查患者的臨床資料，年齡均≥60歲，無碘過敏病史;有較好的依從性;無禁食水等醫囑要求;簽署知情同意書。排除標準:伴有嚴重的肝腎功能障礙;既往有慢性腎功能不全病史;有充血性心力衰竭等心臟病史;近1個月內多次行增強CT等血管性造影檢查;近期使用腎毒性藥物，如化療藥等;臨床資料不全者。評估患者達到入組標準后，采用信封抽簽方式分配水化方案。其中靜脈水化方案患者為觀察組105例，口服水化方案患者為對照組97例，兩組性別、年齡、體重指數(BMI)等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法和標準 造影劑采用歐乃派克(碘海醇，50 ml/瓶，通用電氣藥業有限公司)。患者行造影檢查時詳細記錄體重和所用造影劑的量。其中補液方案按以下標準執行，(1)靜脈水化組:按 1 ml·kg－1·h－1速度增強CT檢查前12 h至檢查后12 h的靜脈生理鹽水水化。(2)口服水化組:按 3 ml·kg－1·h－1速度增強CT檢查前1～2 h至檢查后4～6 h口服礦泉水水化(瓶裝，550 ml/瓶)。在增強 CT 檢查后第 1、2、3、7 天復查生化常規，根據檢查前及檢查后1 w內生化常規檢查獲得肌酐、胱抑素C、血C反應蛋白(CRP)值。CIN的診斷標準采用2008年歐洲泌尿生殖放射協會(EUSR)提出的診斷標準:應用對比劑3 d內，肌酐升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或相對于基礎值升高≥25%，排除其他原因即可診斷〔6〕。

1.3 觀察指標 比較兩組造影劑應用后CIN的發生率;兩組應用對比劑前和后1 w內外周血肌酐、胱抑素C、CRP水平和變化趨勢。出院后1、3、12個月對進行隨訪，了解患者發生因腎衰竭和突發心血管疾病而死亡的人數。

1.4 統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

表1 兩組一般情況比較()

表1 兩組一般情況比較()

組別 n 男/女(n) 年齡(歲)BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血糖(mmol/L)造影劑用量(ml/kg) 吸煙史(n) 飲酒史(n)觀察組 105 53/52 66.8±5.4 22.8±1.6 128.6±13.7 77.4±10.5 5.6±1.9 1.65±0.41 23 16對照組 97 40/57 67.1±4.9 22.5±1.5 127.1±13.9 79.2±9.1 5.8±2.0 1.63±0.32 18 15 t或 χ2值 1.732 0.412 1.372 0.772 1.297 0.729 0.384 0.394 0.002 P值 0.188 0.681 0.172 0.441 0.196 0.467 0.701 0.555 0.965

2 結果

2.1 兩組CIN發生率比較 觀察組CIN發生率〔11例(10.48%)〕較對照組〔9例(9.28%)〕高，但差異無統計學意義(χ2=0.081，P=0.776)。

2.2 兩組1 w內外周血指標的變化趨勢 兩組血清肌酐、胱抑素C在應用對比劑后呈先升高后降低的趨勢，但兩組各時間點差異無統計學意義(P＞0.05);兩組血清CRP水平在應用對比劑后均有所升高，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組1 w內外周血指標的變化()

與應用前比較:1)P＜0.05

指標 組別 n 應用前應用后1 d 2 d 3 d 7 d肌酐(μmol/L) 觀察組 105 43.7±9.6 61.9±9.41) 82.7±10.31) 72.1±11.71) 58.3±8.21)對照組 97 42.1±10.2 62.1±9.21) 78.3±10.61) 70.6±7.21) 61.1±8.61)胱抑素C(mg/L) 觀察組 105 0.82±0.21 1.03±0.331) 1.20±0.381) 1.01±0.271) 0.91±0.191)對照組 97 0.81±0.22 1.01±0.341) 1.22±0.291) 1.07±0.281) 0.95±0.211)CRP(mg/dl) 觀察組 105 0.37±0.08 0.72±0.121) 0.65±0.111) 0.54±0.091) 0.41±0.081)對照組 97 0.35±0.10 0.73±0.141) 0.63±0.101) 0.56±0.101) 0.42±0.091)

2.3 兩組出院后1年內死亡率比較 出院后1、3、12個月對患者進行隨訪，觀察組因腎衰竭和突發心血管疾病死亡3例(3個月2例，12個月1例)，對照組在出院后3個月死亡2例，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著影像學技術的發展，我國應用對比劑的患者數量逐年增加，碘對比劑是最常用的影像學對比劑之一，引入人體后能顯著改變興趣組織的X線密度差別，提高疾病的顯示效果和診斷率〔7，8〕。在應用對比劑行CT掃描后有較多的優勢，且能顯著增加對于圖像的再處理價值，在老年患者的心臟血管造影及腦血管造影等疾病中為常規的檢查手段。因其具有較好的診斷價值，臨床中許多常見病的診斷研究基礎大多數以增強CT為基礎來解釋說明其機制發展。我國每年行增強CT的病例數巨大且逐年攀升，雖然其副作用發病率較小，但臨床中出現的病例數卻較多，患者出現CIN后能增加其住院期間或遠期死亡率，并增加住院費用和住院時間〔9〕。部分嚴重患者可能需要血液透析等手段治療，增加住院感染率，因此對于并發癥的診斷及處理臨床中逐漸較為重視。由于老年患者腫瘤及心腦血管疾病發病率較高，因此對于許多疾病的診斷都依賴于增強CT，老年患者機體處于生理性退化階段，體內各組織器官對于有毒物質的生物解毒和排泄效率及速度減弱，其毒性損傷較年輕患者程度較重且持續時間長。由于高原地區大氣壓和氧分壓低，氣候干燥，紫外線輻射強，居住在高原地區的患者長期處于缺氧環境。缺氧可引起患者體內紅細胞代償性增多，血液黏稠度顯著增加，且能引起許多內源性細胞因子合成、分泌失衡，此類患者在應用對比劑后有著特有的病理生理反應〔10，11〕。生理情況下在高原環境生活的老年患者可導致高原性血尿、蛋白尿等地區性腎損傷，紅細胞增多癥可導致血尿和管型尿，且多數伴有高原性心臟病。因此對于高原老年患者的CIN的研究尤為重要。CIN的發生發展與許多因素有關，目前認為的不可變因素包括年齡、腎功能不全、充血性心力衰竭、心肌梗死和左心室射血能力降低等因素，常見的可變因素包括對比劑用量、低血壓、腎毒性應用和失水等〔12〕。高原老年患者因長期處于缺氧狀態，紅細胞代償性增多，導致血液黏稠，且體內神經-體液調節系統激活狀態不同，導致高原老年患者較平原地區發生CIN的概率高。周巖等〔10〕指出，高原患者的原發性腎小球腎炎等腎病的發病比例遠高于平原地區，其中重要的因素可能由于高原地區較高海拔的生活環境和可能存在的不同民族的基因易感性不同導致。金磊等〔13〕認為，高原長期缺氧會引起體內一系列激素及系統的激活，其中血管緊張素Ⅱ、血管加壓素、血栓素、腫瘤壞死因子、血小板聚集、動脈粥樣硬化形成等會刺激患者體內內皮素-1增高，引起血管內皮細胞損害，加上患者體內紅細胞代償性增多，血液黏稠度增加，致使血管微循環障礙，組織、器官缺氧及血栓素等損傷性物質增加，最終導致患者腎小球等毛細血管慢性損傷，導致腎臟慢性腎功能不全。由于其地理環境因素及民族特異性，高原老年患者罹患各種腎臟疾病的易感性較平原地區人群高，目前研究較多的藥品和檢查手段多數基于平原地區人群。當患者發生腎功能不全時，外周血肌酐經腎臟排出受阻，導致外周血肌酐水平增高，是臨床中較為常用的反映腎功能的指標之一。胱抑素C廣泛存在于組織細胞和體液中，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質性物質，由機體的細胞產生，且產生率恒定，外周血中胱抑素C只通過腎小球濾過排泄，在近曲小管重吸收，吸收后被完全代謝，不再進入血液，是一種較為理想的反映腎小球濾過率變化的內源性標志物。臨床中常作為常規檢查來評估患者腎功能。研究表明〔10，11〕，氧化應激反應 CIN 起重要作用，可能患者出現CIN后腎臟腎小球細胞出現凋亡，啟動自身免疫機制來清除及抗凋亡等;CIN患者血管內皮常受到一定損傷，其中會引起患者全身氧化應激反應，體內中性粒細胞及單核細胞浸潤，蛋白酶分泌增加，產生大量氧化的中間產物，CRP是在機體受到損傷因素如感染或組織受損時血漿中一種急劇上升的蛋白質，可迅速激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用，清除入侵機體的病原微生物和損傷因素，加速病原菌的壞死、凋亡〔14〕。CRP是臨床中常用的指標之一，血清CRP水平可敏感顯示機體全身氧化應激水平，是一種較為客觀的指標〔15〕。

本研究結果提示患者外周血引入碘對比劑后靜脈水化和口服水化方式對于預防CIN發生療效相當，靜脈補液對于補液效果直接，增加循環血容量來增加尿量，加速對比劑的排除;短時間口服大量礦泉水通過水利尿方式增加尿量，但相對于靜脈補液較慢，由于短時間攝入大量低滲水來加快機體吸收，其效果和靜脈補液相當。對于CIN遠期并發癥，兩組發生率相似，說明兩種方法在預防CIN的遠期心血管和腎衰竭發生率療效相近。本研究顯示靜脈水化和口服水化對于預防CIN的發生率和病情程度療效相近，但臨床應用中，口服水化能大幅度減輕醫護負擔，簡單可行，尤其是急診患者，無法預料檢查時間，對于檢查前常規靜脈補液的實施較為困難，尤為適用口服水化來預防CIN。