房顫射頻消融術后并發胸腔積液1例

張曉麗 弓靜 崔玉娟

【關鍵詞】心房顫動；心律失常；射頻消融術

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

心房顫動（atrial fibrillation），簡稱房顫，是一種臨床上比較常見的心律失常，其患病率大概為0.77%，60歲以上的人患病率為1%，其中80歲以上老人房顫患病率在7.5%，隨著年齡增長發生率成倍增加[1]。由于現在人們的健康意識增加以及體健普及，近幾年發病率呈明顯上升的趨勢。房顫的發生與年齡、高血壓、風心病、冠心病、甲亢、各種類型心肌病等密切相關，可出現腦血管栓塞、周圍血管栓塞、肺栓塞、心力衰竭、心源性猝死等并發癥，有研究表明房顫患者死亡率較無房顫者高1.5～1.9倍[2]。房顫的治療主要為轉復和維持竇性心律，控制心室率，預防栓塞并發癥等。近年來，心臟射頻消融（catheterradiofrequency ablation）成為治療房顫的一種較為常見的的方法，其通過將電極導管經靜脈或動脈送入心腔內的特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌的凝固性壞死，從而消除引起房顫發生的組織，恢復竇性心律。心臟射頻消融術較藥物治療，效果更為明顯，還可避免口服用藥引起的各種不良反應，尤其是針對孤立性房顫的治療，其效果更佳[3]。射頻消融出現并發癥的概率較低，本文介紹一例房顫射頻消融術后并發胸腔積液的患者。

1 病歷資料

患者女性，52歲，主因“間斷胸悶、發憋、氣短1年余，加重3天”入院。患者于1年余前無明顯誘因出現心悸、氣短，于當地醫院查心電圖示心房顫動。給予“華法林、富馬酸比索洛爾”口服，后轉為竇性心律。后患者心悸癥狀時有發生，平素規律口服“華法林、心律平”治療，為進一步診治入我院治療。既往體健，否認高血壓、糖尿病病史。

患者入院后給予吸氧、抗凝、擴冠、穩定血壓、保護胃粘膜、穩定斑塊及對癥支持治療，入院心電圖提示：竇性心律，大致正常心電圖。入院后查血常規、心梗三項、甲功、腎功、電解質、NT-proBNP、肝功能、尿便常規等未見異常。經食道心臟超聲示左心耳內未見明顯異常。心臟彩超示：二、三尖瓣關閉不全（輕度）。胸部CT示：雙肺尖陳舊性病變（見圖1）。

入院后第4天行心內電生理檢查及射頻消融手術，經右股靜脈途徑穿刺房間隔，穿刺成功后給予肝素6000 U。分別行左右肺靜脈造影，送消融導管至左房，在CARTO系統下重建左房三維結構，沿左右肺靜脈分別作環肺靜脈電隔離消融，消融后檢測肺靜脈內無電位，說明肺靜脈隔離成功。心房分級刺激，誘發出圍繞三尖瓣環逆鐘向折返的房撲。給予三尖瓣峽部線性消融。再次驗證肺靜脈及三尖瓣經線雙向阻滯。靜點異丙腎上腺素，反復作心房刺激，未誘發出房顫及房撲。術后反復觀察心影較術前無明顯變化，無心包積液征象。手術成功。

術后復查血常規、電解質、腎功均未見異常。術后第1日患者訴吞咽不適伴胸骨后疼痛，吸氣時加重，測體溫37.5℃。急查胸部CT示左下肺感染；兩肺尖陳舊性病灶；左側胸腔少量積液（見圖2）。急查血常規：白細胞11.43×109/L、嗜中性粒細胞8.82×109/L、單核細胞0.80×109/L、嗜中性粒細胞比率77.11%、紅細胞3.19×1012/L、血紅蛋白116 g/L。考慮患者胸痛與患者肺部炎癥及胸腔積液有關，給予抗感染治療。第2日患者訴深吸氣時仍有胸痛癥狀，復查血常規：白細胞11.56×109/L、嗜中性粒細胞10.19×109/L、單核細胞0.61×109/L、嗜中性粒細胞比率88.11%、紅細胞3.68×1012/L、血紅蛋白109 g/L。第3日患者訴胸痛癥狀緩解，復查血常規：白細胞9.33×109/L、嗜中性粒細胞7.17×109/L、單核細胞0.73×109/L、嗜中性粒細胞比率76.91%、紅細胞3.55×1012/L、血紅蛋白103.0 g/L。術后第5日復查血常規示：白細胞5.67×109/L、嗜中性粒細胞3.21×109/L、單核細胞0.4×109/L、嗜中性粒細胞比率56.6%、紅細胞4.35×1012/L、血紅蛋白126 g/L。復查胸部CT平掃未見異常（見圖3）。

患者于術后第8天出院，無特殊不適。1月后隨訪，房顫未復發，無胸痛等不適。

2 討 論

心臟射頻消融術的安全性大，痛苦較小，成功率高，隨著人們的意識及接受程度增加，心臟射頻消融術的手術量逐年提高。并且有多項隨機對照研究表明心臟射頻消融術對陣發性房顫的有效性和安全性優于抗心律失常藥物。心臟射頻消融可出現血管性穿刺、與導管操作相關、與射頻消融相關的并發癥，應當引起臨床醫生的重視。血管穿刺并發癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、喉痙攣、動靜脈瘺、血管夾層、血栓形成、栓塞等，導管操作并發癥包括主導管打結、斷裂，導管嵌入腱索，動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞、冠狀靜脈竇破裂等，放電消融并發癥包括房室傳導阻滯、心肌梗死、心包積液、胸腔積液等。[4]

房顫射頻消融術后患者出現胸腔積液可能與與以下相關因素有關：1一、射頻消融的位置，如果消融時太靠近左心耳，并且反復放電，術后有可能會出現胸腔積液。二、左心房的厚度與射頻消融的能量、消融時間。因患者的左心房存在個體差異，從而決定了射頻能量的大小和消融的時間存在差異，如果射頻的能量過大或消融的時間過長就會容易引起滲出，出現胸腔積液[5]。所以對于房顫消融過程較長，術中出現病情變化或并發癥等患者，均應監護室監護，嚴密觀察心率、血壓、呼吸變化。本文中出現胸腔積液的原因可能為患者本身偏瘦，手術時間較長引起。

雖然隨診技術的進步心臟射頻消融的并發癥在逐年減少，但仍不能完全避免，一旦出現，對患者及其家庭的傷害較大，所以臨床醫生應該引起重視，手術過程中要精細操作，減少或盡量避免其發生。

參考文獻

[1] Poli D，Antonucci E.Epidemiology，diagnosis，and management of atrial fibrillation in women[J].International Journal of Womens Health，2014，7（2）：605-614.

[2] Ahmed R，Schamp D J.Atrial Fibrillation： Current Perspective[J].Cardiovascular Journal，2011，1（2）.

[3] 沈啟明，劉伏元，蘇 浩，等.陣發性心房顫動患者射頻消融術后心房顫動晚期復發的相關因素[J].中國臨床保健雜志，2013，16（3）：268-271.

[4] 劉啟明，周勝華，祁述善，等.射頻消融治療心動過速1990例臨床分析[J].中國醫師雜志，2003，5（9）：1249-1250.

[5] Hoyt H，Bhonsale A，Chilukuri K，et al.Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation： temporal trends and predictors.[J].Heart Rhythm，2011，8（12）：1869.

本文編輯：趙小龍