臨床病理學因素、c-MET對ⅠB期非小細胞肺癌切除術患者預后的影響

姜麗真，尹濤，石慶芳，周風舉

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院1.腫瘤內科，2.腦外科，河北 衡水 053000）

ⅠB期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者術后是否需要行輔助化療存在爭議[1]。有報道指出，具有高危因素的ⅠB期NSCLC患者可考慮行術后輔助化療，但這些高危因素尚無充足的循證醫學證據[2]。即使ⅠB期患者術后接受輔助化療，其獲益率也存在爭議[3]。c-MET是肝細胞生長因子的受體酪氨酸激酶，被證實為NSCLC患者的不良預后因素[4]。本研究旨在探討多發臨床病理學因素、c-MET與ⅠB期NSCLC患者手術預后的關系，以期為ⅠB期NSCLC患者術后是否接受輔助化療提供可靠的證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月-2012年12月在河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院接受手術治療的NSCLC患者118例，手術方式為肺葉切除術聯合同側肝門和縱隔區淋巴結清掃術。所有患者根據2017年第8版國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control,UICC）制定的有關于TNM分期標準執行[5]，同時結合術前顱腦CT、胸部CT、全身骨掃描、腹部B超，以及術后病理診斷為ⅠB期（即T2aN0M0）。納入標準：①術前未行輔助放化療；②按照2017年第8版UICC制定的TNM分期標準，確定為T2aN0M0，為R0切除患者；③術后隨訪患者有完整治療者；④腫瘤最大直徑＞4 cm。

1.2 資料收集

1.2.1 術前評估 主要包含胸部CT、顱腦CT、全身骨掃描、腹部B超，均未發現轉移，無手術禁忌證。

1.2.2 臨床病理特征 主要包括性別、年齡、組織學類型、分化程度、胸膜受累情況、脈管是否受侵、術后輔助化療等。

1.2.3 化療方案 針對術后輔助化療主要是患者接受手術后4～8周內行鉑類為基礎的輔助化療，具體方案如下：長春瑞濱聯合順鉑、培美曲塞聯合順鉑或卡鉑、吉西他濱聯合順鉑或卡鉑、紫杉醇聯合順鉑或卡鉑，術后化療中位時間為4個周期。

1.3 免疫組織化學染色

所有患者病理組織用10%甲醛固定，石蠟包埋。由2位經驗豐富病理專家用免疫組織化學法（MY-2300型自動染色儀，北京富瑞恒創科技有限公司）進行染色，采用石蠟切片，在5% H2O2雙氧水-甲醇的水溶液中室溫孵育20 min，用正常山羊血清封閉10 min，在濕盒中加入c-MET抗體（北京索寶生物科技有限公司），室溫孵育1.5 h，滴加生物素標記的辣根酶二抗孵育0.5 h，二氨基聯苯胺顯色，蘇木精對比染色細胞核，梯度乙醇脫水（按照75%、95%和100%的梯度），二甲苯透明脫水，中性樹脂封片，鏡檢。用半定量進行判定，隨機選取5個視野，在400倍高倍鏡下觀察每100個細胞中的陽性細胞數。c-MET染色強度：無染色或＜50%腫瘤細胞呈淺黃色為陰性（計0分）；＞50%腫瘤細胞呈淺黃色，且＜50%腫瘤細胞呈黃色為弱陽性（計1分）；＞50%腫瘤細胞呈黃色，且＜50%腫瘤細胞呈棕黃色為陽性（計2分），＞50%腫瘤細胞呈棕黃色、棕色為強陽性（計3分）。c-MET陽性表達率為陽性和強陽性患者例數與總例數的百分比。

1.4 術后隨訪

所有患者手術治療后進行隨訪，隨訪方式主要有電話、門診等形式。隨訪內容包括病史、體格檢查，以及胸部CT檢查。復查時間：術后1年內，1次/3個月；術后2～3年，1次/6個月；術后3年，1次/1年。臨床醫師需要仔細詢問患者生活質量，同時檢查腹部CT、顱腦CT及體征等確定是否出現復發，以及后續的治療。隨訪截止時間2017年10月1日。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件。主要分析指標：無進展生存期（progression-free survival, PFS）、總生存率（overall survival rate, OS）、腫瘤特異性生存率（cancer specific survival rate, CSS）。采用 Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗，影響因素的分析采用Cox風險比例模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

118例患者中男性80例（67.80%），女性38例（32.20%）；年齡49～77歲，中位年齡64歲；有吸煙史57例（48.31%）。體能狀態評分：美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分1～2分73例（61.86%），0分45例（38.14%）。組織學類型：腺癌79例（66.95%），鱗狀細胞癌33例（27.97%），其他6例（5.08%）。分化程度：低分化53例（44.92%），中、高分化65例（55.08%）。術后輔助化療：接受輔助化療67例（56.78%），未接受輔助化療51例（43.22%）。胸膜受累者49例（41.53%），脈管侵犯39例（33.05%）。c-MET染色結果顯示，0分41例（34.75%），1分38例（32.20%），2分30例（25.42%），3分9例（7.63%），c-MET陽性表達率為33.05%（39/118）（見圖 1）。

圖1 腫瘤細胞c-MET染色結果 （免疫組織化學法×400）

2.2 臨床病理學因素、c-MET與PFS、OS及CSS的單因素分析結果

2.2.1 單因素分析 118例患者中，37例患者（31.36%）出現復發，46例患者（38.98%）術后死亡，其中32例患者（27.12%）死于癌癥進展，隨訪患者中位生存時間43個月。單因素分析顯示，年齡＞64歲、低分化與OS有關（P＜0.05）；吸煙史與CSS有關（P＜0.05）；胸膜受累、脈管受侵、c-MET陽性與PFS有關（P＜0.05）。見表1和圖2。

表1 臨床病理學因素、c-MET與ⅠB期NSCLC患者預后生存的單因素分析參數

圖2 不同因素的生存曲線圖

2.2.3 各亞組生存情況比較 以年齡＞64歲、吸煙史、低分化、胸膜受累、脈管受侵、c-MET陽性為分層因素，各亞組患者的PFS比較，經Log-rank χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=3.732、4.831、7.294、5.521和 5.106，P=0.032、0.062、0.001、0.026 和 0.017）。見圖2。

2.3 臨床病理學因素與c-MET共存對患者生存的影響

2.3.1 單因素分析 為進一步明確臨床共存危險因素與ⅠB期NSCLC患者預后的關系，本研究將臨床病理學高危因素與c-MET在患者中共存的因素進行分析，結果顯示，低分化、胸膜受累、c-MET陽性共存與ⅠB期NSCLC患者OS有關（P＜0.05），脈管受侵、c-MET陽性、低分化、胸膜受累共存與ⅠB期NSCLC患者疾病PFS有關（P＜0.05），脈管受侵、c-MET陽性、低分化共存與 CSS有關（P＜0.05）。見表2。

2.3.2 Cox風險比例模型 脈管受侵與胸膜受累[PFS：（95%CI：1.892，11.074），P=0.017；CSS：（95%CI：1.542，9.630），P=0.039]、脈管受侵與c-MET陽性[PFS：（95%CI：2.035，10.008），P=0.023；CSS：（95%CI：1.998，11.455），P=0.036]共存為ⅠB期NSCLC患者PFS、CSS預后獨立影響因素。脈管受侵與低分化[PFS：（95%CI：1.509，5.877），P=0.026；OS：（95%CI：1.369，5.023），P=0.043]、低分化與c-MET[PFS：（95%CI：1.889，7.674），P=0.022；OS：（95%CI：1.553，5.978），P=0.029]共存為ⅠB期NSCLC患者PFS、OS預后獨立影響因素。

表2 臨床病理學因素與c-MET的共存因素對ⅠB期NSCLC預后的影響

2.4 臨床病理學因素與c-MET對局部復發、遠處轉移的影響

2.4.1 單因素分析 36例復發患者中，16例為局部復發，20例為遠處轉移。單因素分析結果顯示，胸膜受累、c-MET陽性為局部復發的危險因素（P＜0.05），而脈管受侵、低分化為遠處轉移的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 局部復發和遠處轉移的危險因素的單因素分析參數

3 討論

以往的研究顯示，腫瘤直徑≥4cm的ⅠB期NSCLC患者需要考慮術后輔助化療[6]。在新版美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南中也指出腫瘤直徑＞4 cm為ⅠB期NSCLC患者的高危因素，建議術后輔助化療，需要指出的是第8版UICC已經將TNM分期做了新的修正，其中T2a期腫瘤直徑由＞3～5 cm改為＞3～4 cm[5]，因此本研究中未將腫瘤大小作為術后的高危因素。本研究發現，患者年齡＞64歲為患者術后的高危因素，而有吸煙史患者術后較無吸煙史患者預后差，為患者術后OS、CSS獨立危險因素。

除了腫瘤直徑＞4 cm為ⅠB期NSCLC患者術后高危因素，新版NCCN指南還將低分化、血管受侵、楔形切除、臟層胸膜受累及Nx等高危因素作為手術切緣陰性的ⅠB期NSCLC患者術后輔助化療的危險因素[5]。但是需要指出的是，這些高危因素尚無充足的循證醫學證據，這也是本研究將多個臨床病理學因素及c-MET納入研究的主要原因。本研究除發現吸煙史、年齡大（＞64歲）為ⅠB期NSCLC患者術后高危因素外，通過單因素及多變量分析發現，脈管受侵和c-MET為ⅠB期NSCLC患者術后高危因素，均與疾病無進展生存率有關。需要指出的是，目前UICC并未將脈管受侵作為分期標準，而NCCN也并未將脈管受侵作為ⅠB期患者術后接受輔助化療的危險因素，而脈管受侵已經被證實與幾種類型的癌癥生存率有關[7-9]，本研究也證實脈管受侵與ⅠB期患者PFS、CSS有關，在評估多種共存因素對ⅠB期NSCLC預后的影響時，本研究也發現脈管受侵與低分化、胸膜受累、c-MET陽性共存時對患者均有影響，提示脈管受侵為ⅠB期NSCLC患者預后的獨立危險因素。

值得提出的是，在本研究中雖然低分化、胸膜受累及c-MET與ⅠB期NSCLC預后有一定關系，但是只是影響其中一個方面，如低分化主要與ⅠB期患者OS有關，胸膜受累、c-MET只與ⅠB期患者PFS有關，但當2種因素共存時，則對患者有更為重要的影響，如低分化與c-MET、脈管受侵共存時，不僅對PFS有影響，而且對OS有影響；脈管受侵與胸膜受累、c-MET共存時不僅對PFS有影響，而且對CSS有影響，提示多種臨床病理學因素共存對患者預后有重要影響，建議患者術后接受輔助放化療，提高生存率。

c-MET是肝細胞生長因子高親和受體，其主要是由間質細胞經脫水反應后產生的異二聚體。有研究發現，c-MET過表達與NSCLC預后差有關[10]。另有研究發現，c-MET為NSCLC手術切除患者預后不良危險因素[11]。但需要指出的是，c-MET是否與早期NSCLC預后有關，尚未有充足證據。通過本研究發現，c-MET與ⅠB期患者術后PFS有關；進一步研究c-MET與脈管受侵、胸膜受累、低分化等因素共存時發現，c-MET與以上3種高危因素的任意1種共存時對患者預后都產生更為明顯的影響，這也表明c-MET為ⅠB期NSCLC患者預后的影響因素，建議c-MET高表達患者接受術后輔助放化療。

c-MET陽性為局部復發的危險因素，而脈管受侵為遠處轉移的危險因素。脈管受侵為NSCLC患者遠處轉移的不利因素，主要緣于血管、淋巴管為腫瘤細胞的存儲庫，為腫瘤細胞轉移、擴散的常見途徑。因此，筆者認為脈管受侵患者需要進行后續評估治療，從而預防遠處轉移。目前有關于c-MET與NSCLC局部復發關系的研究報道較少，c-MET過表達與NSCLC局部復發是否有關尚不清楚，c-MET與癌癥進展的關系復雜，主要有腫瘤細胞增殖、腫瘤遷移、腫瘤浸潤、血管生成和細胞凋亡等[12]。本研究發現，c-MET與ⅠB期患者局部復發有關，提示c-MET可能參與NSCLC的發生、發展。

綜上所述，脈管受侵和c-MET陽性表達為ⅠB期NSCLC預后獨立危險因素，具有多種臨床病理學因素的患者生存率低于單一因素患者，建議有≥2種臨床病理學因素患者接受術后輔助化療。