凍融胚胎移植后早期血HCG值與妊娠結局的關系*

苑麗華，孫振高，肖繼梅，撒元紅，姜華穎

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250011；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

不孕夫婦在接受輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）治療的過程中，多胎妊娠、異位妊娠的發生率較自然妊娠者高，可能給患者帶來嚴重心理上的焦慮和經濟負擔，特別對輸卵管因素不孕的患者異位妊娠的風險更大，因此應密切關注，以避免進一步損害其生育力。此外胚胎停育也是很常見的一種不良妊娠結局，成為了生殖領域研究的1個熱點，因此，早期預測妊娠結局在輔助生殖技術助孕的過程中很重要，可早日采取積極有效的措施最大程度地減小對生育力的損傷。本研究旨在探討體外受精-凍融周期胚胎移植（in vitro fertilization and frozen thawed embryo transfer, IVF-FET）后7和14 d血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin,HCG）水平對妊娠結局的早期預測意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月于山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心行IVF-FET患者255例。年齡22～42歲，平均（30.45±3.80）歲；不孕年限1～9年，平均（3.33±1.81）年；體重指數 16.59～ 37.64 kg/m2，平均（23.52±3.15）kg/m2。納入標準：①有完整的隨訪記錄并持續至分娩結束；②不孕因素為輸卵管；③移植胚胎為D3胚胎，并達可用胚標準。排除標準：①妊娠中期彩超檢查胎兒發育異常而行引產；②移植后外源性HCG給予黃體支持；③輸卵管積水?；颊吒鶕焉锝Y局分為單胎持續妊娠組110例，雙胎持續妊娠組52例，異位妊娠組21例，單胎停育組72例。本研究經醫院生殖醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 凍融周期準備內膜方案 本中心常采用替代周期準備內膜：月經期第2～4天開始補佳樂4片/d，共服用5 d，后改為6片/d，一直服用。內膜厚度≥8 mm時加用黃體酮誘導內膜向分泌期轉化準備行凍融周期胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer,FET）。移植后補佳樂及黃體酮繼續服用固腎安胎丸進行黃體支持。

1.2.2 血清HCG濃度的檢測 于移植后7和14 d上午8到9點間于本中心抽取靜脈血，離心取血清，應用化學發光法進行血清HCG濃度的測定。

1.2.3 妊娠結局分組標準 移植后35 d超聲檢查見胎心者首先確定為臨床妊娠。其次妊娠超過12周且超聲檢查示胎兒發育正常為持續妊娠。妊娠結局又分為正常妊娠和異常妊娠。正常妊娠可根據宮腔內孕囊的個數分為單胎持續妊娠、雙胎持續妊娠。異常妊娠分為異位妊娠、單胎停育。異位妊娠為宮內未見孕囊，宮外見包塊或孕囊。參考2015年美國超聲放射醫師學會相關標準，胚胎停育超聲檢查須滿足以下條件中的任何1項：①頭臀長≥7 mm且無心跳；②孕囊平均直徑≥25 mm且無胚胎；③檢查出無卵黃囊的孕囊2周后不見有心跳；④檢查出有卵黃囊的孕囊11 d后仍不見有心跳[1]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計學軟件，對于連續性定量資料，首先采用Shapiro-Wilk正態性檢驗分析其是否服從正態分布，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析；非正態分布資料以中位數和四分位間距M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。采用ROC曲線分析7和14 d血清β-HCG水平對各妊娠情況的診斷價值，ROC曲線下面積（area under curve, AUC）的統計學意義如下：AUC＜0.5沒有預測價值；0.5≤AUC＜0.7具有較低的預測價值；0.7≤AUC＜0.9具有中等預測價值；0.9≤AUC＜1具有高度預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

各組患者的年齡、不孕年限、體重指數、基礎促卵泡生成素（basic follicle-stimulating hormone,bFSH）、基礎黃體生成素（basic luteinizing hormone,bLH）及基礎雌二醇（basic estradiol, bE2）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 各組一般資料比較 （±s）

附表 各組一般資料比較 （±s）

組別 年齡/歲 不孕年限/年 體重指數/（kg/m2） bFSH/（IU/L） bLH/（IU/L） bE2/（pmol/L）單胎持續妊娠組（n =110） 30.51±4.04 3.11±1.74 23.42±3.25 5.84±1.72 5.79±2.39 159.35±69.45雙胎持續妊娠組（n =52） 29.65±3.82 3.29±1.79 23.91±3.23 5.78±1.43 6.14±3.89 146.38±58.82異位妊娠組（n =21） 31.38±3.23 3.57±1.91 23.29±2.40 6.07±1.79 5.00±2.23 150.82±64.67單胎停育組（n =72） 30.67±3.50 3.63±1.90 23.45±3.18 5.99±1.80 5.51±2.84 136.96±53.27 F值 1.271 1.322 0.354 0.261 0.977 1.908 P值 0.270 0.268 0.786 0.853 0.404 0.129

2.2 正常妊娠組與異常妊娠組7和14 d血清HCG水平比較

正常妊娠組7和14 d血清HCG水平分別為14.27（6.51，22.49）及 742.55（476.91，1249）IU/L，異常妊娠組分別為 4.95（2.11，11.11）和 253.12（142.39，463.58）IU/L，兩組移植后7和14 d血清HCG水平比較，采用Mann-WhitneyU檢驗，差異有統計學意義（Z=-6.664和-10.038，均P=0.000），正常妊娠組高于異常妊娠組。

2.3 各組7和14 d血清HCG水平的比較

單胎持續妊娠組的移植后7和14 d血清HCG水平分別為 9.68（5.56，16.56）及 573.04（412.89，785.14）IU/L，雙胎持續妊娠組的移植后7和14 d血清HCG水平分別為23.69（15.56，37.65）及1632.28（996.11，2035.50）IU/L，兩組移植后7和14 d血清HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗，差異有統計學意義（均P=0.000），雙胎持續妊娠組高于單胎持續妊娠組。異位妊娠組的移植后7和14 d血清β-HCG水平為 1.96（1.23，5.80）及144.27（115.23，210.09）IU/L，與單胎持續妊娠組移植后7和14 d血清β-HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗，差異有統計學意義（均P=0.000），異位妊娠組低于單胎持續妊娠組。單胎停育組移植后7和14 d血清β-HCG水平分別為 5.68（2.57，13.53）及 309.55（189.15，532.25）IU/L，與單胎持續妊娠組的移植后14 d血清β-HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗，差異有統計學意義（P=0.000），單胎停育組低于單胎持續妊娠組。單胎停育組與單胎持續妊娠組的移植后7 d血清β-HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗，差異無統計學意義（P=0.055）。

2.4 單胎持續妊娠組與其他各組的ROC曲線分析

2.4.1 雙胎持續妊娠組與單胎持續妊娠組的ROC曲線分析 雙胎持續妊娠組與單胎持續妊娠組的7 d血清HCG水平截斷值為20.285 IU/L，敏感性為69.23%，特異性為85.45%，AUC為0.828，具有中等的預測價值。兩組14 d血清HCG水平的截斷值為824.090 IU/L，敏感性為94.23%，特異性為77.27%，AUC為0.934，具有較高的預測價值。見圖1。

圖1 雙胎持續妊娠組與單胎持續妊娠組的ROC曲線

2.4.2 異位妊娠組與單胎持續妊娠組的ROC曲線分析 異位妊娠組與單胎持續妊娠組的7 d血清HCG水平截斷值為2.670 IU/L，敏感性為66.67%，特異性為90.00%，AUC為0.825，具有中等的預測價值。兩組14 d血清HCG水平的截斷值為293.090 IU/L，敏感性為95.24%，特異性為91.82%，AUC為0.978，具有較高的預測價值。見圖2。

2.4.3 單胎停育組與單胎持續妊娠組的ROC曲線分析 單胎停育組與單胎持續妊娠組的7 d血清HCG水平截斷值為5.360 IU/L，敏感性為48.61%，特異性為78.18%，AUC為0.631，具有較低的預測價值。兩組14 d血清HCG水平的截斷值為322.030 IU/L，敏感性為55.56%，特異性為90.00%，AUC為0.777，具有較低的預測價值。見圖3。

圖2 異位妊娠組與單胎持續妊娠組的ROC曲線

圖3 單胎停育組與單胎持續妊娠組的ROC曲線

3 討論

胚胎植入后，HCG是母體血液中滋養層增殖的第1個可觀察的信號，因此它用于早期檢測妊娠，受精后6～7 d就可以在母體的血清中檢測到HCG，很多研究已經證實單次測定移植后12～18 d血清HCG濃度是早期預測懷孕的可靠指標[2-5]。有研究顯示接受輔助生殖技術助孕的婦女不良妊娠結局的風險增加[6-7]。

定量血清HCG評估預測妊娠結局自20世紀60年代以來一直盛行。近期國外幾項研究發現了妊娠早期血清HCG水平與妊娠結局之間有相關性，然而，預測妊娠結局最佳的HCG閾值水平及可靠性在各項研究之間是不同的，這種差異可能是研究設計中的差異所致，比如血樣抽取的時間段和測定血清HCG水平的方法等[8-10]。國內諸多生殖中心大多常規在移植后14 d進行血清HCG檢測。但為更早對妊娠結局有心理預期，本中心也常規在移植后7 d行血清HCG水平檢測，因此本研究選取FET后7和14 d的血清HCG水平作為分析指標。筆者考慮HCG值的診斷價值時，也考慮了其他因素影響，因此在選取臨床資料時排除了移植后采取外源性HCG進行黃體支持的患者和不孕因素為輸卵管積水的患者。

王星祎等[11]發現著床胚胎數影響妊娠早期血清HCG水平。妊娠囊越多，其HCG水平就越高。本研究中雙胎持續妊娠組的7和14 d血清HCG水平高于單胎持續妊娠組。血清HCG分別＞20.285和824.090 IU/L時，提示雙胎妊娠的可能性較大，臨床上對于高齡產婦和既往有剖宮產史的患者應密切觀察，盡早地采取應對措施。單胎停育組的14 d血清HCG水平低于單胎持續妊娠組，當血清HCG分別＜322.030 IU/L時要警惕胚胎停育的風險，兩組間的7 d血清HCG水平比較，差異無統計學意義，且兩者的ROC曲線預測價值均較低。滋養細胞的活力可以決定HCG的翻倍情況，因此可以用單次血清HCG水平與HCG倍增值相結合來預測胚胎停育的可能性，以及時確定下一步的治療方案。異位妊娠發生時，輸卵管因肌層菲薄，血液供應不足，其體內血清HCG水平較宮內妊娠低。本研究發現異位妊娠組的7和14 d血清HCG水平低于單胎持續妊娠組，且血清HCG分別＜2.670和293.090 IU/L時，要警惕異位妊娠的可能，降低風險。

總之，移植后7和14 d血清HCG水平對妊娠結局均有一定的預測價值，臨床上可以及時地指導下一步的治療，并協助早期對異常妊娠及高風險妊娠的患者進行管理與追蹤。但本研究有些數據存在敏感性高而特異性低或者特異性高而敏感性低的問題，可能與本研究中選取的數據較少和患者的個體差異有關。本文只是初步結論，在未來的試驗中將收集更多的數據以進一步求證。