超聲在無癥狀高尿酸血癥關節(jié)病變中的應用*

（廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院 風濕免疫科，廣西 柳州 545005）

高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）是痛風發(fā)生的主要原因，如無發(fā)作痛風則稱為無癥狀高尿酸血癥[1]。此外，尿酸鹽晶體通過多種機制，參與高血壓、胰島素抵抗及慢性腎臟病等疾病的發(fā)展過程[2]。隨著生活水平的不斷提高，患高尿酸血癥的人數(shù)直線上升，無癥狀高尿酸血癥因缺乏典型的關節(jié)癥狀，容易受到忽視[3]。本文通過對無癥狀高尿酸血癥患者進行關節(jié)超聲檢查，探討超聲是否能作為早期篩查關節(jié)病變的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2015年6月于廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院風濕免疫科就診的164例門診或住院無癥狀高尿酸血癥患者作為無癥狀高尿酸血癥組。其中，男性109例，女性55例；年齡33～64歲，平均（43.273±5.156）歲。納入標準：①高尿酸血癥[指在正常的嘌呤飲食狀態(tài)下，男性（女性絕經后）非同日2次空腹血尿酸水平≥7.0 mg/dl（416μmol/L），女性（絕經前）≥6.0 mg/dl（357μmol/L）]；②無關節(jié)不適感；③既往無其他關節(jié)病史；④無泌尿系結石病史；⑤簽署知情同意書；⑥滿足隨訪。排除標準：①對檢查依從性差；②既往有類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎及老年性骨關節(jié)炎等其他關節(jié)病；③無法滿足隨訪；④數(shù)據(jù)大量缺失或不全。選取同期來本院進行體檢的100例健康群眾作為對照組。其中，男性67例，女性33例；年齡25～69歲，平均（42.782±5.964）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2/t=0.709和0.008，P=0.929和0.608），具有可比性。本研究遵循的程序符合醫(yī)院人體實驗委員會所指定的倫理學標準，并取得該委員會的批準。

1.2 方法

對滿足條件的患者采用阿洛卡Prosound a7彩色超聲診斷儀（日本日立公司）進行高頻超聲檢查，包括：雙側第一趾跖關節(jié)、踝關節(jié)及膝關節(jié)，觀察關節(jié)囊內、關節(jié)軟骨、骨及關節(jié)周圍病變，探頭頻率為4～13 MHz，選用骨骼肌肉條件，檢查由1名有豐富骨骼肌肉超聲檢查經驗的超聲醫(yī)師完成。根據(jù)超聲檢查結果分為有關節(jié)病變組和無關節(jié)病變組。進行為期2年的隨訪，隨訪期間不予任何特殊藥物干預，觀察兩組患者出現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎的概率。

1.3 超聲檢查結果判定標準

出現(xiàn)以下征象之一為超聲檢查陽性：①滑膜內血流信號，滑膜處可探及點狀或線狀彩流信號；②滑膜增厚，雙側關節(jié)滑膜對比，明顯增厚一側；③關節(jié)腔積液，關節(jié)腔可見液性暗區(qū)；④晶體沉積，關節(jié)內細小點狀或團狀強回聲，可呈現(xiàn)為暴風雪征；⑤骨侵蝕，骨表面不光滑，局部見凹陷缺損區(qū)；⑥痛風石，團狀稍強回聲，可伴或者不伴聲影。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，如果總樣本量＜40，或最小理論頻數(shù)＜1，采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

無癥狀高尿酸血癥患者中有關節(jié)病變患者49例作為關節(jié)病變組，其中男性38例，女性11例；平均年齡（56.841±18.404）歲；無關節(jié)病變組患者115例作為無關節(jié)病變組，其中男性93例，女性22例；平均年齡（54.223±16.213）歲。兩組患者在性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2/t=0.235和 0.125，P=0.628和 0.901）。有關節(jié)病變組平均病程（1.714±1.686）年，無關節(jié)病變組平均病程（1.132±1.134）年，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.581，P=0.011），有關節(jié)病變組病程長于無關節(jié)病變組。有關節(jié)病變組平均血尿酸值（504.024±92.466）mmol/L，無關節(jié)病變組平均血尿酸值（481.704±67.002）mmol/L，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.734，P=0.085）。

2.2 兩組關節(jié)病變陽性率及發(fā)生率比較

無癥狀高尿酸血癥組關節(jié)病變陽性率為9.45%（93/984），對照組為0.83%（5/600），經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=47.693，P=0.000）。其中，無癥狀高尿酸血癥組第一跖趾關節(jié)病變66個（20.12%），踝關節(jié)病變17個（5.28%），膝關節(jié)病變10個（3.05%）；對照組第一跖趾關節(jié)病變0個（0.00%），踝關節(jié)病變2個（1.00%），膝關節(jié)病變3個（1.50%），經χ2檢驗，兩組第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)關節(jié)病變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=45.993和6.267，P=0.000和0.012）。

2.3 兩組患者關節(jié)超聲資料比較

無癥狀高尿酸血癥組共檢出超聲陽性征象94例，其中滑膜血管翳7例，滑膜增生10例，關節(jié)腔積液13例，晶體沉積41例，骨侵蝕23例；對照組共檢出超聲陽性征象7例，其中滑膜增生4例，關節(jié)腔積液3例。兩組晶體沉積、骨侵蝕及滑膜血管翳發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表、圖1～3。

2.4 各組急性痛風發(fā)生率比較

對患者進行為期2年的隨訪觀察，有關節(jié)病變組急性痛風發(fā)生率為51.02%，無關節(jié)病變組為6.86%，對照組為1.00%，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=79.703，P=0.000）。

附表 各組患者關節(jié)超聲資料比較

圖1 無癥狀高尿酸血癥患者滑膜血管翳超聲圖

圖2 無癥狀高尿酸血癥患者關節(jié)積液超聲圖

圖3 無癥狀高尿酸血癥患者雙軌征超聲圖

3 討論

高尿酸血癥是由于體內嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。無癥狀高尿酸血癥患者約有5%～12%會發(fā)展為痛風，且發(fā)生率可能與尿酸值的高低及高尿酸血癥病程的長短有關[4-6]。本研究中，有關節(jié)病變組與無關節(jié)病變組尿酸值比較無差異，提示尿酸值的高低與關節(jié)損害的程度無明顯相關。無癥狀高尿酸血癥患者，因缺乏痛風性關節(jié)炎典型的關節(jié)紅腫熱痛癥狀，僅能依靠影像學檢查來幫助篩查關節(jié)病變。高頻超聲檢查具有方便、快捷、實惠及無輻射等優(yōu)勢，且對滑膜病變、關節(jié)中尿酸鹽結晶沉積及骨侵蝕均可良好顯示，故已在國內外廣泛開展[4，7-8]。

國內外文獻及本研究均表明，無癥狀高尿酸血癥患者可能已經存在關節(jié)病變[7-14]。在本研究中，雙軌征、痛風石等晶體沉積征象檢出率最高，這與其他文獻的報道是相似的[4-10]。更有一些關節(jié)已經出現(xiàn)骨侵蝕等晚期的結構性破壞，提示長時間的無癥狀高尿酸血癥也會導致痛風性關節(jié)炎相似的骨性破壞[5-6]。另外值得注意的是，7例關節(jié)病變發(fā)現(xiàn)了滑膜血管翳，該表現(xiàn)在類風濕關節(jié)炎中經常被提及，提示長期的高尿酸血癥也可導致滑膜的慢性炎癥反應，是否需要對這個炎癥干預，也許會成為今后痛風性關節(jié)炎治療研究的重點之一。

有國內外報道稱無癥狀高尿酸血癥患者超聲發(fā)現(xiàn)雙軌征、痛風石及骨侵蝕等關節(jié)病變的出現(xiàn)可能與病程長短有關，這與本研究的發(fā)現(xiàn)是一致的[4-6]。本研究中，無癥狀高尿酸血癥患者關節(jié)病變以第一跖趾關節(jié)最為常見，這與痛風性關節(jié)炎好發(fā)部位的規(guī)律是一致的。由此，對無癥狀高尿酸血癥患者進行關節(jié)病變的篩查，可以優(yōu)先選擇第一跖趾關節(jié)。

目前，幾乎所有的指南均不推薦對無癥狀高尿酸血癥患者進行降尿酸治療[3]。在本研究2年的隨訪中，有關節(jié)病變組的患者出現(xiàn)急性痛風關節(jié)炎發(fā)作的陽性率高于無關節(jié)病變組，這說明使用高頻超聲篩查早期關節(jié)能夠篩查出痛風性關節(jié)炎的高危人群。有研究提出，痛風患者接受降尿酸治療使尿酸值＜6 mg/dl且穩(wěn)定＞7個月，之前超聲發(fā)現(xiàn)的雙軌征可消失[15]。通過高頻超聲篩查出來的高危患者是否需要更積極的降尿酸治療方案，仍需大樣本的對照臨床研究以明確。

綜上所述，無癥狀高尿酸血癥患者可能已經出現(xiàn)關節(jié)病變，可以利用高頻超聲對無癥狀高尿酸血癥患者早期關節(jié)病變情況進行篩查，以發(fā)現(xiàn)痛風性關節(jié)炎的高危人群，為患者開始降尿酸的時機提供更多依據(jù)，減少高尿酸血癥帶來的關節(jié)損害。