不同體重指數腹膜透析患者的預后分析*

（成都醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610500）

進入腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）的終末期腎臟病患者具有高死亡風險[1]。感染及心血管疾病是PD患者的主要死亡原因[2]。和普通人群不同，維持性血透患者隨著體重指數（body mass index, BMI）的增加，死亡風險卻相對降低[3-7]。然而，很多研究傾向于肥胖的PD患者具有更低死亡率[8-9]。但也有研究得出不同的結果，人種、經濟文化水平等多種因素可能導致結果不一致[10]。筆者探討了不同BMI的PD患者預后情況，分析造成預后差異的可能原因，為臨床PD患者合理控制體重提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月起-2016年12月因慢性腎衰竭（尿毒癥期）于成都醫學院第一附屬醫院入院并行持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）治療的患者107例，腹膜透析持續時間＞3個月。其中，男性55例，女性52例；平均年齡（55.68±15.83）歲；慢性腎小球腎炎55例，糖尿病23例，高血壓7例，多囊腎4例，高尿酸血癥3例，原發性腎病綜合征3例，顯微鏡下多血管炎1例，原因不明11例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集及BMI測定 患者第1次腹膜平衡實驗時收集一般資料，包括：性別、年齡、身高及體重（排空腹膜透析液后），計算患者BMI。

1.2.2 臨床資料收集 在患者第1次行腹膜平衡實驗過程中完善殘腎功能、腹膜尿素清除指數、總尿素清除指數、殘腎尿素清除指數、腹膜肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）、殘腎肌酐清除率、總肌酐清除率、蛋白分解率、總尿素清除率、Alb、Hb、CRP、腹膜轉運功能、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐、TG、TC、LDL-C、HDL-C、β2微球蛋白及GLU等指標測定，收集PD患者發生腹透相關性腹膜炎情況。

1.2.3 分組 107例PD患者第1次行腹膜平衡試驗時BMI最小值為16.53 kg/m2，最大值為33.93 kg/m2，平均（23.34±3.46）kg/m2。根據BMI的不同將所有患者分為3組：低體重組（＜20 kg/m2）19例（47.36%），正常體重組（≥ 20 kg/m2～ ＜25 kg/m2）60 例（21.66%），超重組（≥25 kg/m2）28例（14.28%）。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.0125；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗；相關分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者生存率比較

患者總死亡11例，其中：低體重組6例（占組內31.57%），正常組7例（占組內11.67%），超重組3例（占組內10.71%）。3組患者生存率比較，差異有統計學意義（χ2=8.183，P=0.017）。見附圖。

附圖 3組患者生存率比較

2.2 3組患者腹膜炎發生率比較

患者隨訪5年發生腹膜炎人數26例，其中：低體重組9例（占組內47.36%），正常組13例（占組內21.66%），超重組4例（占組內14.28%），3組患者腹膜炎發生率比較，差異有統計學意義（χ2=7.249，P=0.027）。采用校正檢驗水準法進行組間兩兩比較，正常組與超重組比較，差異有統計學意義（χ2=0.667，P=0.414），低體重組與正常組比較，差異有統計學意義（χ2=4.744，P=0.029），超重組與低體重組比較，差異有統計學意義（χ2=6.191，P=0.013）。

2.3 BMI與患者臨床指標的相關性

BMI與24 h尿量、總尿素清除率、TG及GLU均呈正相關（r=0.301、0.203、0.271和 0.233，P=0.002、0.036、0.014和0.035），與腹膜尿素清除指數呈負相關（r=-0.326，P=0.001）。

2.4 3組間患者臨床指標比較

3組患者24 h尿量、腹膜尿素清除指數、總尿素清除率、TG及總體水比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

附表 不同BMI分組相關變量比較 （±s）

附表 不同BMI分組相關變量比較 （±s）

組別 24 h尿量/ml 腹膜尿素清除指數 總尿素清除率/[ml/（s·1.73m2）] TG/（mmol/L） 總體水/kg低體重組（n =19） 685.79±481.94 1.60±0.42 5.16±1.57 1.45±0.63 31.60±9.71正常組（n =60） 752.33±619.37 1.32±0.33 5.70±1.26 1.87±1.34 38.89±9.30超重組（n =28） 1095.36±623.08 1.22±0.72 6.87±4.17 2.50±1.48 38.65±10.68 F值 3.804 3.774 3.289 3.103 4.286 P值 0.025 0.026 0.041 0.047 0.016

3 討論

大部分研究均表明更高的BMI對PD患者的預后更好，AHMADI等[11]的研究顯示高BMI的PD患者短期并發癥更少。LIU等[12]的研究結果提示較瘦的患者的生存率明顯降低。然而，LADHANI等[13]的研究表明PD患者的BMI與患者的死亡率無明顯的相關性。DONG等[10]的研究發現BMI高的PD患者新發糖尿病及糖耐量異常的風險均明顯升高。故關于BMI與PD患者的死亡關系目前存在爭議。

本研究發現低體重組患者腹透相關性腹膜炎的發生率更高。很多研究也證實低體重患者因營養不良、蛋白質能量消耗及感染等因素導致死亡風險增高[14]。腹膜炎是PD患者的獨立風險因子，與PD患者死亡密切相關[15-16]。這可能是本研究中低體重組患者生存率更低的重要原因之一。

隨著BMI的增加，患者因營養不良、蛋白質能量消耗、感染等因素導致的死亡風險相對降低。WANG等[17]的研究證實更高的BMI可能因為營養狀態更好而使透析患者有更多地獲益。然而，這種獲益隨著BMI的增加而逐漸被其帶來的風險所抵消[18]。本研究發現隨著BMI的增高，PD患者的TG水平升高，而TG是透析患者發生心血管事件的傳統危險因素。ECKE等[19]研究也證實了肥胖患者心血管事件死亡較高，血糖、血脂水平可導致高BMI PD患者心腦血管事件風險增加。本研究還發現高BMI患者的總體水也較低體重患者明顯增加，而水負荷過重也是導致PD患者心血管疾病死亡率增加的因素之一[20]。除此之外，KAYA等[21]發現透析患者的BMI與透析充分性呈負相關，而透析不充分的患者心腦血管疾病、骨病及貧血等并發癥風險也會明顯增加。總之，隨著BMI的增加，營養狀態較好、感染風險更低等方面的獲益可能會因為高脂血癥、高血糖水平、容量負荷過重及透析充分性欠佳等所致的腦血管并發癥風險增加而被抵消，故過低、過高的BMI均不適合PD患者。

綜上所述，不同BMI PD患者的死亡率存在很大的差異，將體重控制在一個合理的范圍之內可以減少PD患者的死亡率，提高PD患者的預后，這個合理的體重范圍也是筆者后期擴大樣本量后研究的重點。