PCT、IL-6及CRP對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

膿毒癥的發(fā)病率可達(dá)234/10萬～544/10萬，特別在具有自身免疫力下降或者功能不全的患者中，其發(fā)病率更高，臨床預(yù)后更差[1-2]。目前，臨床上仍缺乏對(duì)膿毒癥診斷檢測和預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)，其針對(duì)性的治療效果并不理想。相關(guān)研究表明，膿毒癥早期患者由于感染引起全身炎癥反應(yīng)，機(jī)體炎癥效應(yīng)細(xì)胞表面的受體被感染性病原體抗原激活，刺激機(jī)體釋放大量PCT、IL-6及CRP等，甚至誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)，加劇炎癥反應(yīng)并促進(jìn)重要內(nèi)臟器官的損傷，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)綜合癥等發(fā)生，促進(jìn)病情的進(jìn)展[3-4]。且越來越多的研究表明血液中炎癥因子變化情況與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測對(duì)于病情評(píng)估和階段性的針對(duì)性治療具有重要意義。本研究前瞻性分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院在2015～2016年收治的膿毒癥患者，探討了PCT、IL-6及CRP的診斷學(xué)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年7月于本院收治的膿毒癥患者45例。部分患者合并多種疾病，其中肺部感染25例、腦梗死8例、膽囊結(jié)石4例、胃大部分切除7例、腸梗阻5例、闌尾炎5例、消化道穿孔13例、泌尿系統(tǒng)感染3例及褥瘡3例。根據(jù)2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南，分為膿毒休克組19例、嚴(yán)重膿毒癥組12例、膿毒癥組14例[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整出入院記錄及輔助診斷資料；②年齡＞18歲；③非感染性SIRS組患者排除感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期1個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史；服用刺激炎癥介質(zhì)釋放的藥物；無嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎損害；無免疫系統(tǒng)疾病；住院時(shí)間＞12 h；無其他原因合并休克；短期內(nèi)病情較為穩(wěn)定者。另選取同期本院ICU收治的非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）17例患者作為非感染性SIRS組，18例非膿毒癥患者作為對(duì)照組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血5 ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中D-二聚體及腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入CRP、IL-6、乳酸（Lac）、BNP、血漿可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）及PCT檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CRP、IL-6、Lac、BNP、sTREM-1及PCT水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司；采用全自動(dòng)血液生化分析儀器檢測中性粒細(xì)胞(polymorphonuclear neutrophil, PMN)、中性粒細(xì)胞比例（neutrophil ratio, N）及血小板(Platelets,PLT)，配套試劑購自南京博奧生物公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，多組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)），兩兩比較用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，繪制ROC曲線比較PCT、IL-6及CRP對(duì)于膿毒癥的診斷效能，影響因素的分析用多因素Logistic逐步回歸模型，引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者年齡、體溫、性別比例、白細(xì)胞、PMN、N、PLT、D-二聚體及BNP水平比較，經(jīng)單因素分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者急性生理與慢性健康評(píng)分APACHE Ⅱ、CRP、IL-6、Lac、sTREM-1及PCT比較，經(jīng)單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各指標(biāo)與肺炎病情程度有相關(guān)性。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以單因素分析與膿毒癥診斷有相關(guān)性的炎癥因子及評(píng)分為自變量；以膿毒癥診斷結(jié)果為因變量進(jìn)行賦值。進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，選入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。由此得到回歸表達(dá)式ln[P/（1-P）]=-12.102+0.076APACHE II-0.047 PCT-0.395sTREM-1-0.041CRP-0.033Lac-0.028IL-6。結(jié)果顯示：PCT、APACHE II評(píng)分、sTREM-1、CRP、Lac及IL-6為診斷膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 各指標(biāo)診斷膿毒癥效能比較

各指標(biāo)診斷膿毒癥效能比較，敏感性最高的為CRP，其次為Lac；特異性最高的為PCT，其次為APACHE II；曲線下面積最大的為PCT，其次為CRP。見表3。

表1 各組患者一般資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析參數(shù)

表3 各指標(biāo)診斷膿毒癥效能比較

3 討論

膿毒癥的發(fā)生主要考慮與自身免疫力的下降及病原體的感染等有關(guān)，特別是在具有T淋巴細(xì)胞免疫或者體液免疫功能缺陷的人群中，膿毒癥的發(fā)病率更高。長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的病死率＞16%，且遠(yuǎn)期致殘率或者重要內(nèi)臟器官功能障礙的發(fā)生率也持續(xù)維持在較高的水平[6-7]。影像學(xué)檢查在評(píng)估膿毒癥的病情或者早期診斷過程中的價(jià)值較為局限，難以早期反映膿毒癥患者的病情變化，特別是對(duì)于無明顯器質(zhì)性損傷的膿毒癥人群中，影像學(xué)檢查的局限更為明顯。血清學(xué)指標(biāo)如CRP或者PCT等指標(biāo)，在臨床上已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷或者臨床預(yù)后評(píng)估，如在呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或者盆腔感染性疾病等人群中，PCT或者CRP等指標(biāo)均已獲得了較為理想的評(píng)估價(jià)值[8-9]。

炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展或者激活是膿毒癥患者病情進(jìn)展的核心因素，級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)的發(fā)生或者瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征等，均可以加劇內(nèi)臟器官的損傷、代償功能的障礙，誘導(dǎo)心腦血管系統(tǒng)的損害，促進(jìn)患者病死率的上升[10]。CRP是促進(jìn)下游IL-6或者IL-10等多種炎癥反應(yīng)的重要炎癥因子，其可以通過激活單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞等，促進(jìn)膿毒癥患者的器官損傷[11-12]；PCT是病原體擴(kuò)增或者復(fù)制過程中釋放的糖蛋白，其表達(dá)的上升，能夠通過結(jié)合膿毒癥患者體內(nèi)的糖蛋白配體，加劇膿毒癥患者的氧化應(yīng)激損傷[13]。

APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估患者病情的重要指標(biāo)。本研究中膿毒癥患者的APACHE Ⅱ評(píng)分明顯上升，高于對(duì)照組患者，提示了膿毒癥患者的病情往往較為嚴(yán)重。在膿毒癥患者的血清中，CRP、IL-6、Lac、BNP、sTREM-1及PCT等指標(biāo)均上升，提示了不同細(xì)胞炎癥因子的異常表達(dá)可能促進(jìn)了患者病情的進(jìn)展，特別是CRP、PCT或者IL-6等的激活，能夠在誘導(dǎo)線粒體損傷、葡萄糖代謝利用障礙及炎癥損傷等方面發(fā)揮作用，促進(jìn)肝臟、腎臟、心臟及肺部等重要組織器官的功能損傷，而BNP、LAC或者sTREM-1等指標(biāo)的上升，可以通過反應(yīng)患者體內(nèi)的乳酸代謝、心血管系統(tǒng)損傷等，從側(cè)面評(píng)估膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度。周光耀、趙倩等[14-15]報(bào)道在收集分析了325例不同病情的感染性疾病的臨床預(yù)后或者早期評(píng)估指標(biāo)過程中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的血清中PCT或者CRP等指標(biāo)的陽性表達(dá)率可平均上升25%～35%，且患者的病情越為嚴(yán)重，相關(guān)指標(biāo)的上升越為明顯，趨勢的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異較為明顯。本研究在探討不同細(xì)胞炎癥因子的診斷學(xué)價(jià)值的過程中可以發(fā)現(xiàn)，CRP、IL-6、Lac、BNP、sTREM-1及PCT等均可以作為臨床上評(píng)估膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但Lac、sTREM-1等指標(biāo)的診斷學(xué)價(jià)值不高，其診斷的敏感性或者特異性等指標(biāo)均在80%左右，而CRP、IL-6或者PCT等指標(biāo)的診斷學(xué)價(jià)值較高，其ROC曲線下面積較大，明顯高于Lac、sTREM-1等指標(biāo)，差異較為顯著，提示CRP、IL-6或者PCT等指標(biāo)的診斷價(jià)值較高，但PCT或者IL-6等指標(biāo)的診斷敏感性較低，不足85%，但診斷的特異性較高，同時(shí)CRP指標(biāo)的診斷敏感性較高，特異性較低，臨床上可以通過綜合性評(píng)估不同因子進(jìn)而對(duì)膿毒癥進(jìn)行早期診斷。

綜上所述，PCT、IL-6及CRP等細(xì)胞炎癥因子在膿毒癥患者血清中均存在明顯的高表達(dá)，且不同的因子在診斷膿毒癥過程中均具有一定的參考價(jià)值。后續(xù)臨床研究可以增加對(duì)PCT、IL-6及CRP等與患者遠(yuǎn)期生存預(yù)后的關(guān)系研究。