腹腔鏡根治術治療直腸癌患者的療效與機制研究

（貴州醫科大學附屬醫院 肛腸外科，貴州 貴陽 550004）

開腹手術能夠有效根治腫瘤，但對于患者的創傷較大，且術后常常伴隨有胃腸道動力改變，嚴重影響了患者的康復[1-6]。隨著醫學技術的發展，腹腔鏡手術在直腸癌的切除范圍和徹底性上與開腹手術比較并無顯著性差異，且能提供更好的術野[7-10]。目前腹腔鏡下直腸癌手術對相關胃腸功能變化影響尚還無相關報道。本研究對腹腔鏡直腸癌根治術展開了詳細的對比研究，同時還具體調查了術后胃腸功能的改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2016年5月于貴州醫科大學附屬醫院診治的直腸癌患者110例。納入標準：①均經結腸鏡及病理組織學檢查確診為直腸癌；②年齡20～80歲；③直腸癌為單一病灶，無多發癌灶或遠處轉移。排除標準：①有腹部手術史，造成腹腔嚴重粘連者；②呼吸循環系統功能嚴重受損，不能耐受全麻和氣腹者；③嚴重心肺疾病者；④術前行放療或化療者。按照不同的手術方法把患者分成腹腔鏡組和開腹組，其中腹腔鏡組患者76例，開腹組患者34例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡直腸癌根治術，麻醉患者取頭低足高截石位，并且建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg，于臍部放置10 mm Trocar當作觀察孔，然后在右下腹放置10 mm Trocar，將左右麥氏點當作切口放置5 mm Trocar。在Dixon術中，充分游離腫瘤并進行切除，并用塑料套將切端及腫瘤包裹。將左腹穿刺孔擴大后拖出腸管及腫瘤，在體外切除腫瘤及近端腸管，在結腸近端的位置將吻合器頭置入，將荷包縫合后重新納入到腹腔，然后將小切口縫合，并重新建立氣腹。在Miles術中，挖除肛門，擴大左下腹的穿刺孔，將乙狀結腸從腹腔內拖出，在遠端使用塑料薄膜將其包裹然后納入到腹腔，重新建立氣腹，在近端造瘺，從會陰部拖出直腸及腫瘤。

1.2.2 開腹組 采用開腹手術治療，于腫塊遠端以切割閉合器切閉或以荷包鉗縫合遠端直腸，進行近遠端腸管吻合。

1.3 觀察指標

①手術指標：詳細觀察和記錄兩組患者的術中出血量、手術方式及手術時間；②術后胃腸動力恢復指標：記錄兩組術后腸鳴音恢復時間、排氣與排便時間等；③血清胃動素（Motilin, MTL）、胃泌素（Gastrin,GAS）測定：所有患者在術前12 h與術后72 h清晨空腹抽取靜脈血2 ml，抗凝后4℃、3 000 r/min離心10 min（離心半徑20 cm），分離上層血清，采用放射免疫分析法測定MTL與GAS含量；④術后并發癥：記錄兩組患者術后14 d發生的并發癥，包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血等。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 19.00統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

所有患者均完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹情況。兩組患者手術方式、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術中出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者胃腸動力恢復指標比較

兩組患者腸鳴音恢復時間、排氣時間及排便時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后胃腸動力恢復指標對比 （h，±s）

表3 兩組術后胃腸動力恢復指標對比 （h，±s）

組別 腸鳴音恢復時間 排氣時間 排便時間腹腔鏡組（n =76） 19.33±3.19 32.98±5.23 113.98±24.59開腹組（n =34） 38.29±4.15 76.20±7.49 201.99±31.94 t值 7.114 6.379 5.221 P值 0.000 0.000 0.005

2.3 兩組患者手術前后血清胃動素與胃泌素比較

腹腔鏡組患者術前12 h與術后72 h的胃動素、胃泌素比較，差異無統計學意義（t=0.864和0.724；P=0.103和0.292），開腹組患者術前12 h與術后72 h的胃動素、胃泌素比較，差異有統計學意義（t=3.433和4.011，P=0.021和0.019），兩組術后72 h胃動素、胃泌素比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后并發癥比較

腹腔鏡組術后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血總發生率為3.9%，開腹組為26.5%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=5.333，P=0.008），腹腔鏡組術后并發癥發生情況少于開腹組。見表5。

表4 兩組患者手術前后血清胃動素與胃泌素比較 （pg/ml，±s）

表4 兩組患者手術前后血清胃動素與胃泌素比較 （pg/ml，±s）

組別 術前12 h胃動素 術后72 h胃動素 術前12 h胃泌素 術后72 h胃泌素腹腔鏡組（n =76） 342.44±34.29 319.29±31.49 150.30±22.49 142.84±19.58開腹組（n =34） 346.92±41.92 293.98±39.33 148.20±27.10 98.22±16.77 t值 0.173 3.287 0.145 3.857 P值 0.644 0.035 0.782 0.023

表5 兩組術后并發癥情況比較

3 討論

當前直腸癌的發病率在我國位于惡性腫瘤的第3位，占全部惡性腫瘤死亡人數的5.0%左右。隨著腹腔鏡設備逐漸更新、操作人員技術提高及手術器械不斷進步，腹腔鏡直腸癌根治術取得了技術性突破[11]。

在治療過程中，腹腔鏡術的目的是為了確保患者能夠根治性、微創性的切除腫瘤，所以，腹腔鏡直腸癌根治術的基本原則是無瘤技術，防止腫瘤細胞在手術操作過程中擴散[12-13]。本研究顯示所有患者都完成了手術，腹腔鏡組無中轉開腹情況，兩組的手術方式、手術時間對比無差異，腹腔鏡組的術中出血量少于開腹組，說明腹腔鏡直腸癌根治術有很高的成功率。并且腹腔鏡手術的視野有局部放大作用，超聲刀同時有良好的切割和止血功能，能有效減少術中出血。

正常胃腸道的運動功能會受到體液、機械、神經及化學因素的共同調控，因此，只要一個方面發生異常，就會影響到體內的胃腸道運動功能[14]。腹部手術后胃腸動力障礙在臨床上比較常見，可影響腸吸收功能，并造成細菌移位，導致系統性炎癥反應綜合征，嚴重影響患者預后[15]。其在臨床上主要表現為患者出現陣發性腹痛，胃液量減少，肛門未排氣、排便等。本研究顯示腹腔鏡組的術后腸鳴音恢復時間、排氣與排便時間均少于開腹組，表明無論傳統開腹手術或腹腔鏡手術后都會不同程度地發生胃腸功能異常，但是腹腔鏡手術后患者會更早恢復胃腸道功能，尤其是排氣時間與腸鳴音時間。主要在于腹腔鏡手術中對周圍組織的牽拉較開腹手術明顯減少，從而有利于胃腸功能的恢復[16]。

外科手術后胃腸道運動抑制是機體對創傷刺激的全身性反應之一，研究表明胃動素和胃泌素對胃腸道動力有重要影響，機制可能跟術后神經性調節和胃腸腔內的刺激物減少刺激有密切關系[17-18]。胃動素與胃泌素都為消化道激素，能促進和影響胃腸運動及胃腸道對水、電解質的運輸，有增加結腸運動的作用，也可通過激發消化間期肌電活動Ⅲ相，促進胃強力收縮和小腸分節運動，可加速小腸的傳遞時間。本研究結果顯示腹腔鏡組術前12 h與術后72 h胃動素、胃泌素比較無差異，術后72 h胃動素、胃泌素與開腹組比較有差異，主要在于手術會影響胃腸道蠕動功能，引起腸麻痹，而由于腹腔鏡術對機體內環境及腹腔胃腸道干擾少，術后疼痛較開腹術輕，腹腔鏡組的血清胃動素、胃泌素也有利于維持恒定，這些因素均使患者能較快恢復胃腸道功能[19-22]。

有學者研究稱術后常見的并發癥主要有腹腔膿腫、吻合口漏及切口感染等[23-25]。本研究顯示腹腔鏡組術后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血總發生率為3.9%，開腹組為26.5%，說明了腹腔鏡直腸癌根治手術具有較好的安全性。

綜上所述，對直腸癌患者進行治療時，腹腔鏡直腸癌根治術具有很好的可行性與安全性，能減輕患者的創傷，促進胃腸動力恢復，有利于維持血清胃動素和胃泌素的平衡，減少術后并發癥的發生。