我國家庭醫生簽約服務的分析
——基于橫向對比與動態發展的視角

李彤，朱繼武，張秋*

本文價值/局限性：

（1）本文對比經濟發展不同的東、西部地區簽約率、簽約人數等指標，綜述重點省份的家庭醫生簽約服務進展，較詳細地說明我國目前家庭醫生簽約服務情況。（2）列舉總結家優省市不同的政策亮點，為其他省市政策實施或相關課題進一步研究提供借鑒。（3）本文對于家庭醫生簽約服務存在的問題，進行多角度、多層次深入分析，使得提出的政策建議更有針對性。（4）本文針對相關問題提出有效的解決方案，為國家政策向導起到助力作用，也能讓更多大眾對家庭醫生簽約服務有深入了解，起到宣傳、推廣作用。（5）本文對目前我國家庭醫生的具體薪酬激勵描述簡單，缺乏深度和具體數據，嘗試在下一步的研究中深入探索。

2017年10月，十九大報告提出“實施健康中國戰略”，為全社會人民提供全方位、全周期的健康服務［1］。因此公眾健康水平的提高已經成為新時代下至關重要的奮斗目標。加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍的建設，切實做好家庭醫生簽約服務，是重要途徑之一。

家庭醫生簽約服務是以社區衛生服務中心為平臺、以家庭為單位、以服務承諾為基礎、以家庭醫生為核心，為廣大居民提供基本衛生服務的一項創新保障制度［2］。國內外的實踐表明，推進家庭醫生簽約服務有利于轉變醫療衛生服務模式，讓群眾擁有健康守門人，是保障和維護群眾健康的重要途徑。

我國自2006年開始家庭醫生式服務的探索試點工作，主要在一線城市開展，到2010年正式提出“家庭醫生”的概念。2015年國務院辦公廳頒布《全國醫療衛生體系規劃綱要》（2015—2020）（國辦發〔2015〕14號），指出要“推動家庭醫生責任制，逐步實現簽約服務”；2016年，中央深化改革小組會議審議通過了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改發辦〔2016〕1號）；2017年原國家衛生與計劃生育委員會（衛生計生委）基層司《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛基層函〔2017〕164號）詳細規定了我國家庭醫生簽約服務內容。據原國家衛生計生委統計信息中心數據顯示，截至2017年11月底，我國所有省份已印發推進家庭醫生簽約服務的指導性文件或實施方案，95%以上的地市和縣（區、市）開展了家庭醫生簽約服務工作，全國簽約數達5億，人群簽約率超過35%，重點人群簽約率達65%以上，成果顯著［3］。由于各地區經濟發展不均衡、衛生資源配置結構差異以及各省市政策要求、醫保標準配套措施不同等原因，簽約率并不能完全反映家庭醫生簽約服務的開展效果，因此我國目前的家庭醫生制度仍處于深入探索和不斷完善階段。本文從家庭醫生的覆蓋率、簽約率、重點人群簽約率等方面橫向對比和動態分析我國家庭醫生簽約服務的概況，為我國家庭醫生簽約制度的推進和完善提供政策參考。

表1 東部地區家庭醫生簽約情況Table 1 Signing status of family doctors in eastern China

表2 西部地區家庭醫生簽約情況Table 2 Signing status of family doctors in western China

1 我國家庭醫生簽約服務存在的問題

1.1 我國東、西部地區家庭醫生服務的簽約情況 東部地區中上海、山東的簽約率較高，分別為45.00%、47.00%；家庭醫生簽約服務政策首先在北京試行，因此北京家庭醫生簽約服務實施年限最久；山東簽約數最多，達到4 946.60萬人。西部地區中青海、新疆的簽約率較高，分別為49.47%、43.38%；四川簽約數最多，為3 269.00萬人；青海省家庭醫生簽約服務實施年限最久，歷經9年時間，重點人群簽約率高達73.57%［3-4］。綜合啟動時間、簽約數、簽約率及重點人群簽約率指標，本文將北京、上海、山東、四川、青海稱為“家優”省市，具體情況見表1、2［3-12］。

1.2 全科醫生供給不足，直接導致家庭醫生供需不平衡 《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改發辦〔2016〕1號）指出，現階段家庭醫生主要由以下人員承擔：基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）；具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生。未來隨著全科醫生人才隊伍的發展，要逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍［13］。目前，我國存在全科醫生供給不足問題，導致可以提供簽約服務的家庭醫生供需不平衡。從需求來看，由于慢病的患病率不斷提高和老齡化的加劇，慢性病防控和就醫需求倍增，特殊人群（殘疾人、老年人、婦女、兒童等）的長期照顧壓力也越來越大。為了防治慢病，降低居民負擔，提高期望壽命，需要更多的家庭醫生簽約服務來強化慢性病早篩查和早發現，推動由疾病治療向健康管理轉變。但是從供給方面來看，據原國家衛生計生委統計截至2016年底，中國注冊執業的全科醫生共有20.9萬人，占執業（助理）醫師的6.6%，每萬人口擁有全科醫生僅1.51人，而德國、澳大利亞等發達國家每萬人口擁有的全科醫生超過15名［14-15］。從質量上看，基層臨床醫生中本科及以上學歷者不足40%，農村基層的臨床醫師學歷就更低一些，且多數沒有接受過嚴格、規范的住院醫師培訓，與滿足衛生服務的需求相差甚遠［16］。而且按照我國全科醫生的培養標準，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養，衛生行業的重要性和衛生服務的專業性決定了全科醫生的培養周期長，管理過程嚴格。這些因素使得可以從事家庭醫生簽約服務的醫務人員供給受約束，難以滿足現狀和未來發展需要。

1.3 對家庭醫生簽約服務制度的認知度不高

1.3.1 居民對家庭醫生服務模式的認知情況 家庭醫生式服務作為一個社會醫療服務創新性制度，起步較晚，社區居民對其服務模式、內容、流程等了解有限，在社區推廣時，部分居民對其持懷疑態度，因不熟悉其內容而帶有不積極接納的情緒，還有部分居民認為家庭醫生和私人醫生的職責一樣，以滿足客戶的多樣化醫療需求為主要任務。因此，居民對家庭醫生的簽約服務認知度還有很大的提升空間。

2016年3月一項對江蘇省無錫、蘇州、南京、泰州、鹽城5個城市的具有代表性的社區衛生服務中心進行的居民問卷調查結果顯示：僅有8.5%的居民了解家庭醫生服務模式，高達51.1%的居民不清楚此項服務；還有87.7%的居民沒有簽署家庭醫生服務協議［17］。該數據顯示大部分居民對家庭醫生服務的簽約服務認識不足。此外，有調查發現，低年齡者、文化程度高者、城鎮戶口居民、參加城鎮居民醫保的居民、月收入高的居民對家庭醫生服務模式了解的比例相對較高［14］。

1.3.2 醫務人員對家庭醫生簽約服務的認知情況 2017年，一項以參加全國基層衛生和全科醫學發展研討會的醫務人員（包括各級醫療機構管理者、專科醫生及全科醫生等）為調查對象的研究發現：498位參與調查的醫務人員中，421位（84.54%）了解國務院醫改辦頒布的有關家庭醫生的相關指導意見；156位（31.33%）有參加家庭醫生簽約服務工作；218位（43.78%）未來愿意參與家庭醫生簽約服務，280位（56.22%）不愿意參與，不愿意原因包括：其中78位（15.66%）認為單位人員緊張或者工作忙碌，106位（21.29%）表示居民不認可，96位（19.28%）認為國家激勵醫務人員從事家庭醫生工作的積極性不夠［18］。另一項對295位廣州市社區醫務人員的調查發現，對家庭醫生服務非常了解、比較了解、一般了解的醫務人員比例分別為8.8%、39.3%、39.0%，不了解家庭醫生服務具體內涵的醫務人員比例為12.9%；對于現階段家庭醫生服務的發展推進，46.1%的社區醫務人員認為力度不夠，37.6%認為服務內容需要規范和標準化；51.8%沒有參加過家庭醫生服務的任何相關培訓；實施該服務后，58.3%的社區醫務人員表示工作量增加，87.8%表示收入無變化；醫務人員的性別、年齡、工齡、培訓情況以及所處單位性質會影響對家庭醫生的認知率［19］。由此可見，醫務人員對家庭醫生簽約服務認知度也有待提高。

醫務人員對家庭醫生簽約服務認知度不高的情況，可能存在的原因有：首先，家庭醫生簽約服務是近年來國內興起的一種新型醫療模式。國人對新事物的出現敏感度較低，接受過程較緩慢。再者，因醫生、衛生技術人員等人力資源有效供給不足，福利、工資待遇低等方面的現實因素，使醫務人員對加入家庭醫生團隊缺乏主動性和積極性；家庭醫生簽約服務的社會認可度不高，普遍存在居民對其信任度不高的情況，包括對其醫療技術水平、服務能力、服務質量等持懷疑態度，即便簽約了，居民仍將重心放在大醫院診療，忽視家庭醫生的存在，造成資源浪費。這樣就使家庭醫生不能將自己的服務內容全面高效地提供給患者，長期下去，家庭醫生的地位被忽視，身在其職，卻未發揮實際價值，使得很多醫務人員對從事家庭醫生服務猶豫不決，不愿意加入。

1.4 定位不清晰 定位不清晰分為兩個方面：首先，社會對家庭醫生的定位不清，一開始對于全科醫生、社區醫生、家庭醫生3個概念沒有清晰地宣傳和了解。其次，由于對家庭醫生之前的關注度不夠，廣大群眾沒有真正認識家庭醫生的職責和重要性，將家庭醫生等同于私人醫生的看法屢見不鮮。再者，家庭醫生自身定位不清。家庭醫生作為人民健康的“守門人”，對自己的工作內容、工作職責不清晰，對家庭醫生在社會醫療中發揮的重要作用缺乏認知，導致很多醫務人員在了解不充分的情況下排斥從事家庭醫生這個工作。

1.5 資金投入不足，政策支持不到位 家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人。由于社會發展水平的提高、人口老齡化的加劇、人們飲食習慣和生活方式的改變，我國居民慢性病的患病率不斷提高。根據《中國疾病預防控制工作進展（2015年）》公布的數據，中國慢病導致的死亡人數已占到全國總死亡的86.6%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%［20］。而且世界衛生組織建議，居民中80%的健康問題可在基層解決［21］。但是我國2014年、2015年和2016年在基層醫療衛生機構的資金投入占比僅為9.78%、10.79%、10.84%，投入不足，在一定程度上減慢了家庭醫生簽約服務的發展速度。另外，現有簽約家庭醫生的薪酬激勵也不到位。以英國為例，2013年英國的全科醫生工資均高于醫生整體平均水平，其中受雇于國民健康服務體系的全科醫生為醫生整體平均工資的1.8倍。2017年，簽署基本醫療服務合同（GMS）的全科醫生每名患者的補償由80.59英鎊增加至85.35英鎊，在現有的質量和績效體系（QOF）下，每個QOF點將上漲6.02英鎊，在此標準下，全科醫生的薪資將進一步提高［22］。而且來自社區實踐經驗指出，家庭醫生簽約服務應由政府、基本醫療保險支付、社會支付、個人支付四方付費，而我國在非完全服務模式下，家庭醫生待遇偏低，付出與收入不成正比［23］。所以由于薪酬、職稱等激勵政策支持不到位，使得部分簽約服務僅流于形式，而未落到實處，出現“簽而不約”的現象。

表3 “家優”省市家庭醫生簽約服務的政策亮點Table 3 More advantageous policies about contracted family doctor service in Best-Performing areas

2 家庭醫生簽約服務發展的對策與建議

2.1 鼓勵各地區間相互交流，向“家優”省市學習為實現家庭醫生簽約服務全覆蓋的目標，各地區均積極探索家庭醫生簽約服務的發展模式，提高簽約率，夯實政策要求。可積極鼓勵各地區間組織推廣家庭醫生簽約服務的相關交流會，積極響應國家政策，向“家優”省市學習，借鑒其管理措施和政策法規，引導居民自愿簽約。由于“家優”省市有著扎實的家庭醫生制度的試點基礎，在試點工作實施的這些年，家庭醫生與簽約居民之間已經建立起相對穩固的衛生服務關系，并且積累了寶貴的經驗，可以為其他地區提供借鑒學習模式，具體政策亮點見表3。

“家優”省市針對就醫、轉診、用藥、醫保等各個環節，出臺了針對性的政策措施。如上海、成都等地簽約居民可通過預約優先獲得門診服務，通過綠色通道優先轉診等［6，10］，增強簽約居民基本醫療衛生服務的可及性。

向“家優”省市吸取經驗的同時，各地要結合當地經濟服務能力以及考慮資源的有效配置，實事求是、科學合理地確定簽約服務的工作目標。在力求穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點向提質增效轉變，做到簽約一人、履約一人、做實一人。

2.2 解決家庭醫生簽約服務人員供給不足問題 一方面是增加供給數量。通過擴大醫療衛生相關專業的招生率，鼓勵設立成人醫療衛生專業教育機構，加強人才培養，鼓勵積極投入家庭醫生隊伍，并合理配置簽約服務人員；設計政府、醫保、社會、個人四方合理支付補償制度，提高家庭醫生簽約服務人員的薪酬福利，吸引更多優秀人才加入并提升工作積極性。也可通過其他渠道發揮醫生作用，比如鼓勵醫生多點執業，鼓勵退休醫生經過相關培訓，加入簽約醫生隊伍。另一方面，提高服務供給質量。規范全科醫生在職培訓和轉崗培訓，針對性地進行相關培訓，從而滲透性地逐步提升各項醫療服務水平［24］。再者，可組織、培養家庭醫生專職助理加入家庭醫生團隊，輔助醫生做相關的文件處理、預約和簽約等協助性工作，緩解家庭醫生的工作壓力。

2.3 加強激勵機制 一方面是對居民的激勵，激發居民對家庭醫生簽約服務的需求至關重要。針對已簽約的居民實行一定的優惠政策，如擴大醫保報銷范圍和比例，提供一定數額的免費護理服務等，激勵更多的居民簽約，充分享受家庭醫生簽約服務的實惠。另一方面是對家庭醫生的激勵，為鼓勵更多醫務人員加入家庭醫生隊伍，在職稱資格聘用、評先評優方面，家庭醫生可享有優先權。北京市政府每年對在家庭醫生簽約服務工作中做出重大貢獻的家庭醫生，設立年度優秀家庭醫生獎，增強家庭醫生的榮譽感和使命感［25］。

2.4 多部門協作，動態化管理，系統化推進 家庭醫生簽約服務不僅是醫藥界的焦點，更是關乎全民健康的政策性舉措，應進行動態化管理模式，由衛生計生、醫療、醫保、財政、物價、民政及殘聯等多個部門聯動協作、系統推進。衛生計生部門主要進行業務上的指導、監督，制定服務流程、技術規范及標準。醫保部門負責制定相應的醫保支付政策；財政部門應保障家庭醫生服務的費用補償，提高家庭醫生收入；民政、殘聯等部門負責確定特困家庭的家庭醫生簽約服務補助政策，各部門應為家庭醫生的簽約服務共同努力，打造健康中國、全民簽約的穩定局面。

2.5 增強簽約居民對家庭醫生的依從性 婦幼、老年人、殘疾人等特殊人群的護理均需要充足的醫療資源，包括醫療人力資源、醫療科技技術等。因此，為成功完成家庭醫生服務全覆蓋，應該全面提升醫療服務水平，加強培養家庭醫生服務者的專業技能及專業素養，塑造家庭醫生的重要地位。通過對簽約對象進行健康教育，耐心宣傳醫療知識，使居民及時認知到家庭醫生的重要性，接受社區醫院和家庭醫生作為“首診人”的價值。

2.6 加強宣傳力度，利用互聯網+，加強信息化建設目前居民對于家庭醫生簽約服務的認知度還不足，甚至是社區衛生服務機構人員對家庭醫生服務內容和職責也不夠熟知，而且還存在偏好大醫院，不愿意選擇社區小醫院的現象，為家庭醫生簽約服務工作的發展增加了障礙。一方面，積極宣傳家庭醫生服務的理念及內涵，提高居民的知曉率和利用率；另一方面，積極挖掘優秀家庭醫生、家庭醫生團隊的經驗典型。還可以利用互聯網、大數據，通過手機微信、公眾號推送、網頁宣傳、信息共享等手段加強居民對家庭醫生簽約服務的深入思考。營造全社會參與、支持簽約服務的良好氛圍。

2.7 增加資金支持 政府的財政支持對基本衛生服務的持續發展至關重要。資金支持不足是家庭醫生簽約服用質量的影響因素之一，投入不足，會影響到公共衛生事業的供給水平。一是可以考慮適當降低社區衛生服務供給的準入門檻，在保證醫療服務質量的前提下引進社會力量，采用PPP（Public—Private—Partnership）投入模式，加入第三方投入；二是在醫保報銷范圍內補償家庭醫生簽約服務，進行試點嘗試和效果評價；三是在客觀評估的基礎上，探索家庭醫生服務的個人收費補償機制，嘗試向簽約的居民收取適當比例的自付費用，用以減輕公共衛生資金的支出壓力。

3 總結

家庭醫生簽約服務作為一種有效的健康管理模式，承擔著分級診療“首診人”的重要職責，是實現健康中國戰略的重要一環。建議從增加專項財政投入、完善補償機制、利用互聯網+、引入PPP模式等多方面著手，多部門協作，動態化管理，系統化推進，通過完善基層信息化建設，做好組織宣傳，保證患者接受優質服務、醫生充分發揮自身價值，引導全民共同參與，切實保證家庭醫生簽約服務的成功落地，使得家庭醫生簽約服務健康有序地發展，共創全民大健康的新時代。

作者貢獻：李彤、張秋進行文章的可行性分析，共同確定了文章的論證方法和論證方向；李彤進行文章的數據收集、文獻查閱，進行初步構思與設計并撰寫論文；朱繼武進行論文的校準，中英文的修訂；張秋進行論文的修訂、準確性把控及監督管理并對文章整體負責。

本文無利益沖突。