關于做實做細家庭醫生簽約服務的實踐與思考

朱敏，唐嵐*，童曉維，孟仲瑩，張勰義，胡冰，張芳，張怡

我國大力推進改變基層醫療服務模式，將間斷性服務逐步轉變為連續性、責任式的健康管理。原國家衛生和計劃生育委員會統計表明，截至2017年11月底，全國95%以上的城市和縣（區、市）開展了家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%［1］。然而，雖然全國簽約人數已完成任務目標，但仍存在簽約服務的推進不平衡、服務質量有待提高的問題。各級衛生計生部門將上下聯動，進一步推動有關工作落實，基層醫療衛生機構將按照協議約定內容保質保量地向簽約居民提供服務，實事求是、有序進行，防止出現服務不到位現象，即家庭醫生簽約服務還需在做實做細上下功夫。

上海作為我國較早開展家庭醫生簽約服務的城市，于2010年起在全市10個區縣進行了深入的試點工作［2］。浦東新區從2012年起全面推進全科醫生家庭責任制工作［3］。為做實做細全科醫生家庭責任制簽約服務模式，自2015年12月起啟動了新的“1+1+1”組合簽約模式，稱為家庭醫生簽約2.0版［4］，即居民選擇一家社區衛生服務中心、一家區屬醫療機構和一家市屬醫療機構［5］進行組合簽約。簽約的重點人群主要包括老年人，學齡前兒童，孕產婦，高血壓、糖尿病、重性精神疾病、結核病4類重點疾病患者，以及殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭（獨生子女傷殘、死亡家庭）［1］。簽約居民可享有健康評估、全程健康管理、長處方與延伸處方、優先獲取上級醫院專科資源、診療費用減免等8項優惠［6］。上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心（以下簡稱本中心）在推進家庭醫生簽約服務中，將內涵建設和規范服務作為工作重點，在做實做細的前提下兼顧簽約數量，保證了家庭醫生簽約服務工作的有序開展，當然，在推進過程中也遇到一些問題與困惑，本文對此進行了分析與討論。

1 現狀

1.1 組織動員到位 經本中心領導多次召開院務會議研究部署，制定了“全科醫生家庭責任制方案實施細則”，多方動員全科醫生踴躍報名簽約團隊，及時出臺了針對醫護人員簽約初期的獎懲激勵機制，以提高其工作積極性［7］。自2015年12月試點開展新一輪的“1+1+1”簽約服務以來，以社區媒體的形式（在中心、醫療站點及轄區通過印發“1+1+1”簽約宣傳資料、播放視頻、掛橫幅、展出專題黑板報等）增強宣傳效果。2018年3月由本中心中層干部組成家庭醫生簽約服務推進宣講團，帶領全科團隊（全科醫生、助理員、公共衛生醫生）深入轄區27個居委會，向社區居民講解“1+1+1”簽約為居民帶來的好處，包括簽約服務對象、形式與內容，簽約、預約門診及雙向轉診流程，全程健康管理等優勢，提高居民對家庭醫生簽約服務的知曉率，加速推進簽約服務工作。

1.2 目標任務到位 根據國家和上海市關于家庭醫生簽約服務工作的要求，以十九大會議精神為指導，加快建設“健康中國”戰略，領導小組及時制定及修訂了簽約服務實施目標任務。其中近期目標任務：到2015年12月每位全科醫生完成1 000～2 000名居民的家庭醫生簽約，通過提供完善的服務取得簽約居民的信任，為下一步順利開展家庭健康管理、深化建設社區人群的健康綜合管理體系工作打下了良好的基礎。階段目標：至2018年12月逐步完成全社區35%常住人口的“1+1+1”簽約工作，其中重點人群完成70%的簽約率。完善社區人群的健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善，家庭人員疾病藥物治療指導，多形式、多樣化的健康教育，家庭內妊娠婦女、兒童、精神疾病患者的服務轉托等［7］；至2019年12月，基本完成社區戶籍居民和重點人群簽約全覆蓋，完成1名全科醫生簽約2 000～2 500名居民的目標，所有目標家庭擁有自己的家庭醫生，完善社區人群的健康綜合管理體系。遠期目標：至2030年，完成本社區每千常住人口匹配全科醫生數達到0.5人左右（即1名全科醫生簽約2 000名左右的居民），其中經過規范化培訓的全科醫生達到80%以上，提高本中心規范醫療服務水平［8］，完善分工協作模式，打通雙向轉診通道，形成成熟穩定型的分級診療制度，使家庭醫生成為居民健康和衛生經費的守門人。

1.3 橫向縱向溝通到位 本中心內部，以3個全科醫療團隊為基礎，篩選出18名全科醫生作為第一批試點簽約醫生，與全科團隊助理員（由社區護士擔任）、公共衛生醫生組成3個全科簽約團隊。每個季度本中心領導小組和全科簽約團隊進行1次座談會，討論當前的簽約進度、簽約技巧、簽約過程中遇到的問題，及時反饋和溝通，及早發現并解決簽約工作過程中可能遇到的困難與阻力。自“1+1+1”簽約服務啟動至今，逐步將中醫全科醫生、兒科醫生、婦科醫生、皮膚科醫生、眼五官科醫生及藥劑師納入簽約團隊，以滿足簽約居民的各類專業需求。

與上級醫療機構的聯動方面，除了醫療聯合體合作單位東方醫院、公利醫院，還與仁濟醫院神經內科、呼吸內科、上海市眼科醫院簽訂合作條約，召開了多次與以上合作單位轉診、預約社區專家門診接待專家組的見面會，商討人員培訓、轉診指征、轉診流程等注意事項，最大限度地保障簽約后轉診、會診等工作的開展。

同時，聯系街道、居委會聯合開展宣傳家庭醫生責任制服務，組織社區培訓31場次，內容主要包括“開展‘1+1+1'簽約的重要意義”“‘1+1+1'簽約內容解析”“‘1+1+1'簽約服務流程”等，全科團隊負責人分別就“1+1+1”簽約服務的具體內涵、優惠政策及簽約、預約、轉診流程，分別進行了詳細講解及互動。

1.4 檔案維護到位 對于本轄區的常住人口及戶籍人口，以往主要通過上門采集及門診就診時進行數據更新［8］的方式建立居民電子健康檔案。而在新的全科簽約團隊模式下，由全科醫生助理員，通過門診就診、電話隨訪、家屬代訪等多種方式對居民進行電子健康檔案建檔，包括身份證及居住戶籍地址匹配、聯系方式、學歷、職業、血型、醫保類型、過敏史、既往史、家族史、家庭廚房衛生設施等情況；同時將每年65歲以上老年人的體檢報告也一并納入信息管理系統，使每個轄區內居民均有一份完整和定期更新的健康檔案［9］。

1.5 做實做細到位 通過信息化簽約系統進行網絡實時簽約，門診預約系統開放所有全科醫生30 d內的門診時段供簽約居民提前預約并享有優先就診權，通過延伸處方調閱平臺調取上級醫院開具的慢性病用藥延伸處方，藥品物流查詢平臺查詢所開具延伸處方藥品的物流信息，區級轉診平臺預約本市二、三級醫院專家門診時間，從而實現便捷、高效的“下轉上”。通過與信息公司、醫管中心相關負責人的及時聯絡溝通，將全科醫生針對信息化系統使用中遇到的問題及意見進行反饋匯總，優化信息化系統建設，最大限度地提高簽約效率及服務水平，努力達成“1+1+1”簽約居民可享受到的優惠舉措。

1.6 績效考核到位 為激勵全科醫生積極參與家庭醫生簽約服務，在績效考核的工作項目系數的設定上進行了調整：普通門診服務單次系數為0.5，簽約對象門診單次系數為1.5，簽約對象預約門診的單次系數為3.0［10］，從而通過經濟杠桿促進簽約服務的開展。另外，鼓勵全科醫生開具慢性病長處方及延伸處方，長處方及延伸處方的費用不計入該全科醫生的醫?？己怂幤肪钨M用。

1.7 成效

1.7.1 2012—2017年本社區居民與家庭醫生簽約數統計 本中心自2012年開展家庭醫生簽約服務工作以來的簽約情況，2012—2015年與家庭醫生簽約的居民分別占當年轄區總人口的26.3%、37.9%、43.1%、46.2%，2016年起因“1+1+1”簽約工作的正式啟動，當年與家庭醫生簽約、“1+1+1”簽約的居民分別占43.6%、7.0%，總簽約率為50.6%，2017年與家庭醫生簽約、“1+1+1”簽約的居民分別占42.4%、18.3%，總簽約率為60.8%（見圖1）。

1.7.2 “1+1+1”簽約數據統計 截至2017-12-31，本市16個區/縣均已開展“1+1+1”簽約工作。經過2年的實踐，本社區居民“1+1+1”簽約率高于本市平均水平，差異有統計學意義（P＜0.05）；本社區60歲以上居民“1+1+1”簽約率高于本市平均水平，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1～2）。

由表2可見，本社區“1+1+1”簽約居民的簽約社區就診率、簽約市屬醫院就診率高于本市平均水平，差異有統計學意義（P＜0.05）；本社區簽約居民簽約區屬醫院就診率低于本市平均水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因主要有以下幾點：（1）本社區就近的3家區屬醫院僅1家位于相鄰社區，公共交通不便利；（2）就近的市屬醫院位于相鄰社區，公共交通更為便利；（3）因本中心有多名來自區屬醫院、市屬醫院的專家下社區開設專家門診，使一部分初診、定期隨訪的居民在社區完成就診、隨訪；（4）“1+1+1”簽約后居民可獲得慢性病長處方及延伸處方的服務，減少往來區屬、市屬醫院的時間，加之社區門診診查費減免及較區屬、市屬醫院更低比例的醫保自付政策，居民在社區門診開具“延伸處方”藥品，均次自付費用可減少7.03元［11-12］，分流一部分需要至上級醫院定期配藥的居民到社區就診。

1.7.3 做實做細后的家庭醫生簽約服務效率提高，家庭醫生定點就診率、預約門診履約率和居民健康檔案更新及時率顯著提升 浦東新區家庭醫生簽約服務工作始于2012年，本中心自2011年開始試點，2012年起已初具框架。以2012年及2015年進行比較，簽約居民的家庭醫生定點就診率分別為28.6%、36.5%，差異有統計學意義（P＜0.01）；簽約居民預約門診履約率分別為59.7%、70.5%，差異有統計學意義（P＜0.01）；居民健康檔案更新及時率分別為41.8%、78.8%，差異有統計學意義（P＜0.01，見表3）。

圖1 2012—2017年本社區與家庭醫生簽約居民構成比Figure 1 Rates of contracted and non-contracted residents in Weifang community between 2012 and 2017

表1 2017年本社區與本市居民“1+1+1”簽約率的比較Table 1 Rates of residents from Weifang community and Shanghai enjoying contracted services delivered by“1+1+1”pattern in 2017

表2 2017年本社區居民與本市居民在“1+1+1”簽約組合醫療機構內的定點就診率的比較Table 2 Rates of residents from Weifang community and Shanghai seeking health care in the three designated medical institutions in “1+1+1”contract in 2017

2 目前存在的問題和困難

社區居民對于家庭醫生簽約及新的“1+1+1”簽約服務模式及內容尚未完全理解。沈世勇等［13］的調查得出，不簽約家庭醫生原因的前3位分別為家人身體健康而沒有必要簽約（31.0%）、不知道怎么簽約（27.8%）、對家庭醫生政策不了解（27.0%）；王良晨等［14］的研究指出，影響居民“1+1+1”簽約醫院的因素排在前3位的分別是無家庭醫生簽約服務需求（45.3%）、擔心定點醫療（13.1%）、家庭醫生技術水平較低（9.4%）；孟仲瑩等［15］的調查顯示，居民表示簽約服務中最不滿意的是“限定上級醫院就診”（91.97%），紛紛建議“最好三級醫院能自由就診”（90.84%）。由此可見，社區居民對家庭醫生、簽約服務內涵的認知不足，缺乏自我保健、健康評估、疾病預防的意識，對家庭醫生技術水平的質疑，以及對簽約政策的誤讀、以為一旦簽約便無法至簽約組合外的醫院就診或者必須經家庭醫生轉診才能去簽約組合外的醫院就診，致使部分未簽約居民的態度不積極，呈持續觀望態度。

部分已簽約居民的簽約服務利用度不高，打擊了享受家庭醫生簽約服務的積極性。簽約家庭醫生日常工作繁忙，流動性比較大，除承擔常規的醫療站點門診、中心門診、家庭病床工作以外，還需完成病房輪崗、與職稱要求相符的培訓學習或進修、120輪崗以及職務工作，服務地點和服務時間難以保持固定，暫?；蚋鼡Q門診時間卻無法準確有效地通知所有的簽約居民，造成簽約居民按照醫生先前的門診時間前來就診卻找不到簽約的家庭醫生，使得居民對簽約醫生的信任度、依從性和定診率有所下降。此外，雖然目前家庭醫生門診系統能進行社區向二、三級醫院的轉診，但是并未開放所有的專家號源；另一方面，社區居民經上轉得到?？漆t生的診療病情穩定后，下轉回社區進行后續的定期隨訪，因沒有通暢的醫療網絡無法實時傳輸患者的病歷資料及主診醫生的隨訪建議以指導全科醫生進行后續的專業管理，同時主診醫生在社區衛生服務中心沒有固定的專家門診完成對患者的隨訪，上轉、下轉的銜接出現漏洞，增加轉診居民的就診次數，無法體現家庭醫生連續性管理的職能。而在治療用藥方面，轉診后上級醫院醫生處方的藥品在社區衛生服務中心無法獲得，或僅能獲得同類非同廠家的藥品，部分居民的認同程度較低，并不理解家庭醫生更換藥品的原因，甚至會產生一些不必要的誤解。

在簽約過程中，完善簽約對象家庭健康檔案時阻力較大。全科醫生在門診或居委會活動過程中，建立新簽約后僅需留下簽約對象的姓名、電話，由助理員對門診患者在其診療結束后簽約建檔，對居委活動簽約對象則通過電話回訪進行完善建檔，納入管理［15］。在這個過程中，部分患者尤其是老年患者的信息核對采集量很大，還有部分存在人戶分離的情況，信息核對難度高，更有甚者對助理員的信息采集心存質疑，不肯配合助理員提供真實有效的信息，僅憑助理員來完善工作進度開展很慢，效果也不理想。

簽約后的服務工作亦存在困難。英國國民衛生服務體系（NHS）中全科醫生簽約2 000名左右居民的健康情況為正態分布，健康人群約80%，患病人群約20%［16］。而在本中心，至2019年12月份，如果能基本完成社區戶籍居民和重點人群簽約全覆蓋，即完成1名全科醫生簽約2 000～2 500人的目標，則中老年人等重點人群的占比接近40%，后續服務工作相當于簽約4 000人的工作量。

表3 社區居民家庭醫生定點就診率、預約門診履約率及居民健康檔案更新及時率Table 3 Rates of consulting the contracted family doctor and implementing outpatient appointments among residents in Weifang community，and the rate of their health records being updated timely

3 討論

3.1 家庭醫生簽約服務原則上以團隊服務形式為主，二、三級醫院醫生提供技術支持和業務指導。服務內容包括建立健康檔案、優先預約就診、轉診綠色通道、慢性病長處方、健康教育和健康促進、預防接種、重點疾病健康管理、重點人群健康管理等基礎服務以及健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監測、特定人群健康管理、特殊疾病健康管理等個性化服務［1］。團隊成員分工協作，參與簽約對象健康管理的各個階段。因此，構建精干、有各自特色的全科團隊，實現對簽約對象以及簽約家庭的連續性管理，真正做到“家門口”的服務，吸引居民個人及家庭主動進行“1+1+1”簽約，優化健康管理人群、健康服務人群和健康關懷人群的簽約管理構成比。

3.2 要實現分級診療、首診在社區的醫改目標，不能靠制度約束居民來達成，應加大政策扶持力度，增加簽約服務吸引力。如（1）改善基層醫療機構硬件配備：現有的社區衛生服務站存在布局與設施不盡合理、設備配置差異較大、服務功能相對單一等問題，通過推進家庭醫生診所試點工作，把社區衛生服務站建設成標準化家庭醫生診所，使之成為全科醫生簽約服務的重要平臺，讓全科醫生徹底走出社區衛生服務中心，下駐居委會，與服務人群形成更加緊密、連續的簽約服務關系，提升簽約服務和健康管理的效率，改善簽約居民的就醫獲得感和依從性。（2）城區衛生服務中心床位規劃調整：通過逐步剝離社區老年護理床位，減輕全科醫生和社區護士的工作負荷，使其能全力投入全科醫生服務工作，確保居民健康管理效果；同時有利于醫療聯合體內床位的統一協調和使用，提高醫療聯合體內醫院床位周轉率，打破醫院“一床難求”的局面。（3）提升基層全科醫生整體業務水平：安排基層全科醫生到二、三級醫院進修學習，使每位全科醫生有自己擅長的亞?？?，做到“全中有?！?，打造各有所長的全科團隊。（4）下放給基層全科醫生一定比例的二、三級醫院專家號源，以及通暢便捷的就診、住院綠色通道，提高基層首診和經家庭醫生轉診至二、三級醫院就診的報銷比例。（5）適當增加基層基本藥品目錄和延伸處方藥品目錄，分流一部分去二、三級醫院僅是為了配藥的人群。（6）加速互聯網醫療網絡互動平臺建設，方便簽約居民足不出戶享受在線咨詢、預約就診、檢驗檢查報告查詢、在線支付、延伸處方藥品物流配送信息查詢等遠程健康管理服務，在“家門口”（居委會居民活動室）完善健康檔案，進行健康評估和疾病篩查、藥品信息及檢驗檢查報告咨詢，參加健康教育講座；同時也給全科、?？漆t生搭建一個學習、交流的平臺，在規范、提升全科醫生臨床技能的同時，能更好地隨訪管理轉診患者，保障患者診斷和治療的連續性；另外，如遇到全科醫生、專家門診的時間變動，健康講座，體檢或篩查等活動信息，能及時通過平臺發布給簽約對象或其家屬，提醒更換就診時間，簽約對象或其家屬可及時反饋、安排時間參與感興趣的活動。即通過互聯網技術，使家庭醫生服務更貼近、更及時、更經常、更連續。（7）專家下基層：二、三級醫院指派各學科的專家，下基層開展?？崎T診，同時負責上轉患者的診治及下轉患者的社區隨訪，兼顧基層醫療機構的會診及全科醫生門診帶教的工作，保證雙向轉診治療的連續性［17］。

3.3 為達成即將到來的遠期目標，以做實做細提升簽約質量為基礎，加大宣傳力度提高簽約量亦至關重要。因為簽約數量較大，基層全科醫生需要下社區、進居委會，進行上門完善居民健康檔案及簽約，離不開街鎮居委會、村委會的引導和支持，建議可將簽約完成指標納入街鎮年度考核，督促各部門通力配合，完成任務。

3.4 2016年，國務院醫改辦等7部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），明確了家庭醫生為簽約服務第一責任人。但目前家庭醫生特別是全科醫生的數量不夠，距離“2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生［18］”的目標還有一定的差距。因此，全面推進全科醫生規范化培養，提高基層醫務人員專業能力和水平，建設職責分工明確的醫療服務體系，改進、完善簽約服務考核指標及獎勵政策以更好地激勵全科醫生留在社區服務，深化基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫理念，實現高效、有序的就醫，將是新時期新階段的一項重要民生工程。

作者貢獻：朱敏、唐嵐負責文章的構思與設計；朱敏、胡冰、張芳、張怡負責資料收集；孟仲瑩、張勰義負責資料整理與分析；朱敏負責文章撰寫和中文修訂；童曉維、張勰義負責文章英文修訂；唐嵐、童曉維負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。