頸椎間盤疾病患者預后評估指標研究

張錦榮，王海燕，冒海敏，魏燕，陳曉慶，張翠紅

頸椎間盤疾病是一種頸椎間盤發(fā)生長期慢性退行性病理改變的頸椎病，可引起不同程度的繼發(fā)性改變，產(chǎn)生相應的臨床癥狀［1］。近年來，雖然有大量研究報道頸椎間盤疾病的治療方法，但對其預測因素的研究相對較少。FLECK等［2］指出，頸椎病患者的一般資料、術(shù)前肌力、視覺模擬評分法（VAS）評分、頸椎障礙功能指數(shù)（NDI）可能與其預后相關(guān)，但是由于隨訪時間較短，研究病例數(shù)較少且未行多元回歸分析等原因，其結(jié)果有待進一步研究。唐勇等［3］同樣發(fā)現(xiàn)某些因素與患者預后密切相關(guān)，如吸煙史、頸部疼痛、上肢痛、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評分，并提出預后良好的患者多無吸煙史，術(shù)前JOA評分較高，頸部疼痛、上肢痛程度較低。張一龍等［4］根據(jù)頸椎病患者術(shù)后JOA評分評估患者的預后，指出患者在術(shù)后近中期感覺功能恢復較快。然而也有研究表明，術(shù)前JOA評分對頸椎病患者預后也有顯著影響；其次，是否伴有頸椎的其他病理性改變以及對患者產(chǎn)生的具體影響程度，還需進一步探究［5］。盡管多項研究提示了頸椎間盤疾病的各類危險因素，但是由于樣本量較少以及不能定量、綜合評估患者預后，至今尚未有一個明確的預測系統(tǒng)評估患者遠期恢復狀況?；诖耍P者欲探索對頸椎間盤疾病患者預后評估行之有效的指標，進而建立頸椎間盤疾病預測評估系統(tǒng)，監(jiān)測患者預后效果并早期預防，進而降低患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率。

本文創(chuàng)新點：

頸椎間盤疾病復雜，治療方法多樣，術(shù)后并發(fā)癥常見，需建立早期預后評估系統(tǒng)預防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究分析頸椎間盤患者術(shù)后的危險因素，多項評分系統(tǒng)全面評價患者術(shù)后遠期恢復狀況，建立頸椎間盤患者預后評估系統(tǒng)，系統(tǒng)地監(jiān)測患者預后效果，可用于臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2015年1月就診于南通大學附屬醫(yī)院脊柱外科的確診為頸椎間盤疾病患者為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）有典型的頸椎間盤疾病的癥狀和體征：包括上肢無力或感覺異常及運動障礙，頸部及上肢疼痛等；（3）經(jīng)X線、CT、MRI檢查確診有頸椎間盤病理性改變：頸部生理曲度變小，有節(jié)段性不穩(wěn)表現(xiàn)，椎間盤退行性改變或膨出，椎間隙變窄等；（4）經(jīng)非手術(shù)治療（針灸、頸椎牽引、物理治療及藥物治療等）至少6周以上無效或加重者。排除標準：（1）年齡＞65歲或合并心、腦、肺、肝等功能衰竭；（2）合并頸椎畸形、后縱韌帶骨化、頸椎結(jié)核及腫瘤；（3）有頸椎間盤手術(shù)史或病變椎間盤存在感染或創(chuàng)傷；（4）合并嚴重的代謝性疾病，如骨質(zhì)疏松；（5）病變超過2個椎間盤需要手術(shù)；（6）經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉風險評估［6］患者麻醉風險為Ⅲ級及以上；（7）不同意長期隨訪的患者；（8）臨床資料不齊全及不能提供知情同意書者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集并整理患者入院時的臨床資料：性別、年齡、病程、吸煙史（累計吸煙不超過100支定義為不吸煙）、基礎(chǔ)疾病、疾病診斷。

1.2.2 術(shù)前功能評估

（1）JOA評分：依據(jù)JOA對患者的運動、感覺、膀胱功能進行評估，總分17分。JOA評分越高表明患者運動、感覺、膀胱功能越好。

（2）VAS評分：利用VAS［7］對患者進行疼痛評估。評估前向患者解釋刻度尺0～10分的含義，0分代表無痛，10分代表最劇烈的無法耐受的疼痛，然后囑患者在刻度尺上標出自己的疼痛程度。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，＞8分為差。

（3）NDI：患者填寫NDI量表，每個問題包含6個選項，分別記為0、1、2、3、4、5分，最后記算總分，得分與頸椎功能障礙程度呈正相關(guān)。計算公式：NDI=〔總分/（參與患者完成項目數(shù)×5）〕×100%，評定標準：0～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為重度功能障礙；61%～80%為極重度功能障礙；81%～100%為完全功能障礙（在檢查時明確患者是否有夸大癥狀的情況）。

（4）頸椎活動度（ROM）：通過在動力位X線檢查測量病變椎間隙上位椎體下緣和下位椎體上緣之間的夾角，記錄頸椎部位的前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度，評估患者ROM。

1.2.3 術(shù)前影像學檢查 患者均在術(shù)前7 d行影像學檢查。通過頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線檢查置換頸椎節(jié)段的Cobb角（上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角）、置換頸椎節(jié)段的活動度、頸椎曲度，評估矢狀面上ROM及對線情況。

1.2.4 手術(shù)方法 手術(shù)方法有頸椎間盤置換術(shù)（TDR）、頸椎間盤減壓融合術(shù)、經(jīng)后路切除椎間盤術(shù)，其中TDR包括Bryan、ProDisc C、Prestige ST 3種類型的人工椎間盤置換系統(tǒng)，患者均由同一醫(yī)生完成手術(shù)主要部分。

（1）TDR：患者取仰臥位，頸后墊鞍形枕使頸部維持過伸位，待麻醉醫(yī)師氣管插管麻醉成功后，術(shù)區(qū)碘伏消毒2～3遍后鋪無菌巾。經(jīng)頸前做切口并逐層切開組織充分暴露前縱韌帶及椎間盤，在C型臂X線機確定病變節(jié)段后，切開椎間盤纖維環(huán)，清除椎間盤組織前方骨贅，并探查后縱韌帶下是否有髓核組織，如有髓核組織，則切除后縱韌帶徹底減壓。選取既定型號的人工椎間盤，將上下椎體終板進行打磨，測量病變椎間盤的長、寬、高后，選擇合適型號的試模安裝。穩(wěn)定后用C型臂X線機確定位置及型號是否適合，最后壓縮椎間隙使假體與椎體骨質(zhì)密切咬合。用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，觀察術(shù)野無出血后放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

（2）頸椎間盤減壓融合術(shù)：麻醉方法及病變椎間盤暴露同上。切開椎間盤纖維環(huán)后將椎間盤組織切除，對病變椎體行椎體次全切除，進入椎管。仔細探查病變椎間盤情況，將其及前后骨贅徹底切除，用沖擊式咬骨鉗擴大椎管，切除病變后縱韌帶后檢查硬膜是否存在搏動。選擇與病變椎體大小合適的鈦網(wǎng)，將其填充術(shù)中切除的碎骨塊并植于骨槽中。檢查手術(shù)部位是否穩(wěn)定，用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，將生物蛋白膠涂抹于術(shù)腔中，觀察無出血后在術(shù)腔放置1根引流管，逐層縫合。

（3）經(jīng)后路切除椎間盤術(shù)：患者取俯臥位，麻醉方法同上，于患者頸后做長約6 cm的切口入路，逐層切開組織充分暴露棘突、椎板及小關(guān)節(jié)面。對頸椎間盤外側(cè)型突出的患者，先在椎板與關(guān)節(jié)面接觸部位用高速微型鉆鉆孔，做一直徑約1 cm的骨窗。后于顯微內(nèi)鏡下切除組織后使神經(jīng)根袖套和病變椎間盤在視野內(nèi)充分暴露。將神經(jīng)根向上方牽拉，切開病變椎間盤的纖維環(huán)。而對從纖維環(huán)和后縱韌帶的破口處脫出的患者，則用髓核鉗將突出部分取出，用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，檢查術(shù)野無出血后，放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者均佩戴頸托以保護頸部，并常規(guī)使用激素、非甾體類抗炎藥及霧化吸入治療3 d，第3天拔除引流管后患者下床活動，頸部制動7 d后進行頸部肌肉功能鍛煉。

1.3 觀察指標 記錄患者手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)前及術(shù)后1、3個月記錄患者JOA評分、VAS評分、NDI、ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角、置換頸椎節(jié)段活動度及頸椎曲度。

1.4 隨訪 患者均進行為期2年的隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束后1個月門診隨訪，之后每隔6個月電話隨訪1次。終點事件定義為：患者在隨訪過程中發(fā)生不良預后事件，包括術(shù)后吞咽困難、聲音嘶啞，原有骨贅增大或有新的骨贅形成、頸椎間盤融合，椎間隙變窄較前加重、術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根受損癥狀；隨訪復查頸椎正側(cè)位、動力位及左右側(cè)屈X線檢查出現(xiàn)人工椎間盤移位、活動受限問題，因手術(shù)并發(fā)癥死亡。其中，失訪定義為患者拒絕訪問、中途退出、死于與研究無關(guān)的其他原因，隨訪截止日期為2017年6月。記錄患者生存時間，計算不良預后率〔終點事件人數(shù)／（總?cè)藬?shù)-失訪人數(shù)）〕。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Cox回歸分析分析頸椎間盤疾病患者預后的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，采用ROC曲線下面積（AUC）評價潛在指標對頸椎間盤疾病患者預后的預測能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 術(shù)前及術(shù)后功能評估及影像學檢查結(jié)果（±s）Table 1 Preoperative and postoperative imaging indicators and functional evaluation

表1 術(shù)前及術(shù)后功能評估及影像學檢查結(jié)果（±s）Table 1 Preoperative and postoperative imaging indicators and functional evaluation

注：JOA=日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)，VAS=視覺模擬評分法，NDI=頸椎障礙功能指數(shù)，ROM=頸椎活動度

時間 JOA評分（分）VAS評分（分） （%） ROM 置換頸椎節(jié)段的Cobb角NDI置換頸椎節(jié)段活動度 頸椎曲度術(shù)前 10.6±3.2 2.7±1.0 41.8±9.5 28.7°±7.1° 3.8°±2.3° 2.1°±0.9° 21.0°±6.2°術(shù)后1個月 11.5±3.7 2.4±1.3 19.6±6.9 48.2°±6.7° 4.7°±3.5° 2.3°±1.7° 23.0°±7.3°術(shù)后3個月 12.6±2.7 2.2±0.6 15.3±4.2 51.5°±6.1° 6.4°±2.1° 3.4°±1.9° 24.0°±3.9°

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 113例患者中男72例，女41例；年齡31～64歲，平均年齡（49.7±7.9）歲；病程（11.4±7.2）個月；有吸煙史75例（66.4%）；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，冠心病17例，糖尿病9例，肺心病1例；疾病診斷：頸椎間盤突出癥61例，頸椎病27例，頸椎后縱韌帶骨化癥14例，頸椎骨折脫位11例；手術(shù)方式：TDR 48例（Bryan 18例，ProDisc C 14例，Prestige ST 16例），頸椎間盤減壓融合術(shù)37例，經(jīng)后路切除椎間盤術(shù) 28 例；手術(shù)節(jié)段：C3～47 例，C4～534 例，C5～641 例，C6～731例；手術(shù)時間（135.6±12.5）min；術(shù)中出血量（134.6±25.7）ml?；颊咝g(shù)前及術(shù)后功能評估、影像學檢查結(jié)果詳見表1。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪結(jié)束時，失訪8例，未發(fā)生終點事件66例，出現(xiàn)終點事件39例，其中術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞23例，原有骨贅增大或新的骨贅形成、頸椎間盤融合6例，椎間隙變窄較前加重、術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根受損癥狀4例，復查頸椎正側(cè)位、動力位及左右側(cè)屈X線檢查出現(xiàn)人工椎間盤移位、活動受限問題6例?；颊咂骄鏁r間為20.6個月，不良預后率為37.1%。

2.3 影響頸椎間盤疾病患者預后的單因素Cox回歸分析 將可能影響預后的因素（性別、年齡、病程、吸煙史、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、JOA評分、VAS評分、NDI，ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角、置換頸椎節(jié)段活動度、頸椎曲度）作為自變量逐個納入Cox回歸模型中進行單因素分析，因變量為是否發(fā)生終點事件（賦值表見表2）。結(jié)果顯示：年齡、病程、手術(shù)時間、VAS評分、NDI、ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角可能是頸椎間盤疾病患者預后的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 影響頸椎間盤疾病患者預后的多因素Cox回歸分析 以是否發(fā)生終點事件為因變量，以年齡、病程、JOA評分、VAS評分、NDI、ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角為自變量（賦值見表2），進行多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：病程、JOA評分、VAS評分、NDI是頸椎間盤疾病患者預后的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.5 病程、JOA評分、VAS評分、NDI對頸椎間盤疾病患者預后的評估價值 病程預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC為0.77，最佳診斷值為9.04個月，靈敏度為83.53%，特異度為42.40%；JOA評分預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC為0.87，最佳診斷值為8.5分，其靈敏度為87.50%，特異度為64.10%。VAS評分預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC為0.89，最佳診斷值為8.0分，靈敏度為61.50%，特異度82.10%；NDI預測頸椎間盤疾病患者預后AUC為0.90，最佳診斷值為64.0分，靈敏度及特異度分別為81.10%、72.70%（見圖1）。各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.29，P=0.01）；JOA評分、VAS評分、NDI預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC均大于病程，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.417、12.867、8.849，P＜0.05）。各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.04，P=0.24）。各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的特異度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.26，P=0.02）。

表2 影響頸椎間盤疾病患者預后的單因素Cox回歸分析的賦值表Table 2 Coding for potential prognostic factors for cervical intervertebral disc disease included in the univariate Cox regression analysis

表3 影響頸椎間盤疾病患者預后的單因素Cox回歸分析Table 3 Univariate Cox regression analysis of the potential prognostic factors for cervical intervertebral disc disease

表4 影響頸椎間盤疾病患者預后的多因素Cox回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis of the potential prognostic factors for cervical intervertebral disc disease

圖1 各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的ROC曲線Figure 1 ROC analysis of the performances of and JOA score，VAS score，NDI，duration of suffering from cervical intervertebral disc disease in predicting the prognosis of cervical intervertebral disc disease

3 討論

目前我國頸椎病患病率為3.8%～17.5%，近幾年有逐漸增長的趨勢，其中包括頸椎間盤病變，患者疼痛難忍，日常生活受到嚴重干擾［8］。目前雖有大量關(guān)于頸椎間盤疾病診斷治療的研究，但關(guān)于頸椎間盤疾病患者預后的研究相對較少。為建立合理有效的頸椎間盤疾病患者預后評估系統(tǒng)、改善患者的長期預后，本研究將患者的基本資料及各類評分指標、影像學檢查結(jié)果同時進行分析，以提高對頸椎間盤疾病患者預后的綜合預測能力。

近年來，關(guān)于手術(shù)治療頸椎間盤疾病遠期療效的評價并不少見，已有文獻證明，患者年齡、病程、吸煙史、術(shù)前VAS評分及NDI可能與臨床預后有關(guān)［9］；同時，有學者將VAS評分、JOA評分、NDI用于患者1年生存分析，表明其與患者的遠期監(jiān)測有關(guān)［10］，但由于文章納入樣本量及相關(guān)影響因素不足，其作為輔助評估指標預測患者術(shù)后恢復情況的臨床價值未能得到證實。而頸椎間盤疾病本身較為復雜，所對應的治療方法也多種多樣，臨床常有并發(fā)癥及不良預后事件發(fā)生，部分并發(fā)癥發(fā)生率會隨著隨訪時間的增加而逐漸增高［11］。羅成等［6］研究表明，手術(shù)治療后的單節(jié)段頸椎病患者隨訪時間增加時，其并發(fā)癥的發(fā)生率也隨著上升，包括鄰近間隙退變壓迫脊髓、異位骨化、假關(guān)節(jié)形成融合失敗等預后不良事件。陳智等［7］研究顯示使用內(nèi)固定者以及人工椎間盤置換的患者多有術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，且內(nèi)固定患者所占比例最大。本研究患者術(shù)后發(fā)生的終點事件中，術(shù)后吞咽困難、聲音嘶啞的所占比例較高，與上述的研究結(jié)果一致，出現(xiàn)吞咽困難的原因可能為術(shù)中喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)壓迫等。年齡較高、存在吸煙史的患者發(fā)生不良預后的可能性較大，臨床應注意提前預防。REED等［12］在一項系統(tǒng)評價中表明，人工頸椎間盤置換與頸椎間盤減壓融合術(shù)對患者的長期恢復效果相當。而陳潔等［13］認為頸椎間盤置換術(shù)比前路融合手術(shù)更具有優(yōu)勢，可使鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率下降，并可維持手術(shù)節(jié)段的活動度。另有研究者發(fā)現(xiàn)，在頸前路術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與年齡和手術(shù)節(jié)段密切相關(guān)［14］。各類手術(shù)方式對患者病情的治療雖有較大爭議，但其與患者預后轉(zhuǎn)歸存在一定聯(lián)系，因此本文將3種主要手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段及術(shù)中出血量納入后續(xù)分析。

為進一步分析影響患者預后的因素，篩選預測指標，本研究采用多因素Cox回歸分析進行頸椎間盤疾病患者預后影響因素分析，結(jié)果顯示，病程、JOA評分、VAS評分、NDI是頸椎間盤疾病患者預后的影響因素，而手術(shù)節(jié)段與不同手術(shù)方式均未能影響患者預后，推測原因可能是患者病情嚴重程度及病程決定了治療方式，各類評分反映了患者病情，因而評分及影像學檢查結(jié)果對患者預后的影響更有價值。NDI的問卷調(diào)查可全面評估患者頸部疼痛及其相關(guān)癥狀，并對日?；顒拥挠绊懬闆r進行評定，綜合性較強，重復性較好，這與尚琦松等［15］的研究結(jié)果一致，且其對NDI與VAS評分進行了比較，表明其靈敏度更高，可作為頸椎間盤疾病患者的功能評價指標。基于本研究，筆者認為可在術(shù)前對患者進行JOA評分、VAS評分、NDI、病程的測定，可以更加綜合全面地對患者的病情及術(shù)后情況進行預測，及時評估患者預后情況。對于頸椎間盤疾病患者的預后，術(shù)前VAS評分、NDI、JOA評分可能與患者預后相關(guān)，但尚未明確每個因素的預測價值。本研究繪制了各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的ROC曲線，綜合來看，各指標靈敏度間無統(tǒng)計學差異，但JOA評分、VAS評分、NDI的特異度較高，病程的特異度較低，因而筆者認為可以采用JOA評分、VAS評分、NDI聯(lián)合來對頸椎間盤疾病患者預后進行預測，其可成為一個預測評估系統(tǒng)，全面綜合評估患者預后，對其長期良好的預后具有重要意義。

然而，因本研究中納入患者的二分類變量較多，在某種程度上可能損失變量價值，對結(jié)果造成影響；同時，由于未能避免選擇偏倚、測量偏倚等誤差，也會影響研究結(jié)果的準確性。筆者在后續(xù)研究中將加大樣本量，選擇更大范圍的患者對研究進行深入分析。

綜上所述，JOA評分、VAS評分、NDI對頸椎間盤疾病患者預后轉(zhuǎn)歸存在潛在預測價值，其可組成一個頸椎間盤疾病預測評估系統(tǒng)，系統(tǒng)全面地對頸椎間盤疾病患者的預后做出預測，從而制定高效的治療方案，減少手術(shù)失敗風險以及改善患者預后。

作者貢獻：張錦榮進行文章的構(gòu)思設(shè)計、統(tǒng)計學分析并撰寫、修訂論文；王海燕對數(shù)據(jù)進行收集與整理；冒海敏進行研究的實施與可行性分析；魏燕、陳曉慶對文章整體負責，監(jiān)督管理；張錦榮、張翠紅分析解釋結(jié)果。

本文無利益沖突。