消癭方對(duì)微波消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的影響

貢翊斐，王小平，沈 睿，楊曉英，王 群，蔡惠群，張 宇，陳奎銘，董麗琴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

近年來，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年增高，而以超聲引導(dǎo)下穿刺為核心的射頻、激光及微波等微創(chuàng)消融術(shù)逐漸成為國(guó)內(nèi)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法之一[1-2]，但較大體積的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后存在吸收恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)或部分結(jié)節(jié)難以吸收等問題。針對(duì)這些問題，筆者觀察比較了微波消融術(shù)后給予中藥消癭方口服或定向透藥對(duì)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的影響，旨在探討促進(jìn)術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)吸收的有效方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》[4]中癭病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～78歲；③影像學(xué)及超聲提示結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化和/或血流信號(hào)豐富，或針吸細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢傾向?yàn)榧谞钕倭夹越Y(jié)節(jié)；④結(jié)節(jié)外凸影響美觀或?qū)πg(shù)后美觀有較高要求者；⑤拒絕手術(shù)切除要求微創(chuàng)手術(shù)者；⑥因甲狀腺結(jié)節(jié)過度焦慮而要求微創(chuàng)手術(shù)者；⑦甲狀腺部分或次全切除術(shù)后再發(fā)者。

1.2一般資料 選擇2015年3月—2016年7月本院收治且符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者96例，術(shù)前彩超檢查均為良性結(jié)節(jié)，頸部均無(wú)異常淋巴結(jié)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。患者對(duì)本研究知情同意，且簽署知情同意書。按入院順序編號(hào)，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、透藥組及口服組，隨訪12個(gè)月共脫失6例，最終納入統(tǒng)計(jì)90例，每組各30例。90例中，目測(cè)發(fā)現(xiàn)頸前腫塊者15例，體檢或超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者75例。3組患者性別、年齡、病程，甲狀腺結(jié)節(jié)部位、數(shù)量及直徑，甲狀腺彩超表現(xiàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1～3。

表1 3組性別、年齡、病程比較

表2 3組甲狀腺結(jié)節(jié)部位、數(shù)量及直徑比較

1.3治療方法

1.3.1微波消融術(shù) 3組患者均參考文獻(xiàn)[5]方法并結(jié)合本院經(jīng)驗(yàn)先實(shí)施甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)：①采用針刺復(fù)合靜脈麻醉，針刺穴位選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷及三陰交，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。采用意大利百勝醫(yī)療公司產(chǎn)彩色超聲儀(具有造影軟件平臺(tái))全面探查雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，確定穿刺點(diǎn)及穿刺途徑。靜脈注射六氟化硫微泡劑 (SonoVue，Bracco，Italy，規(guī)格：4.8 mg/5 mL)1.2 mL顯示甲狀腺結(jié)節(jié)及血流狀態(tài)。②選用10 mL注射器，在彩超引導(dǎo)下沿著頸前既定的途徑經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)針，于甲狀腺被膜外與周圍組織間隙中注入生理鹽水，形成寬度不小于5 mm的“液體隔離帶”。 ③在彩超引導(dǎo)下，以手術(shù)尖刀在頸部皮膚穿刺點(diǎn)刺1 mm破口，將微波消融治療儀[南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心生產(chǎn)MTC-3CA型，工作頻率(2 450±50)MHz]上水冷循環(huán)微波消融針(專利號(hào)：201610342060.0)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)周圍，以35～40 W功率，點(diǎn)狀移動(dòng)釋放微波能量凝固、阻斷甲狀腺結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)血管供血，每處2～3 s。④在彩超引導(dǎo)下將18 G活檢槍(德國(guó)SOMATEX醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn))經(jīng)皮穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)處，彈取出部分組織，送病理活檢。⑤在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入水冷消融針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，設(shè)置功率30～35 W，采用“旋轉(zhuǎn)提拉后退法”等技巧進(jìn)行微波消融，每處3～5 s，將結(jié)節(jié)完全消融，退出消融針時(shí)消融針道。⑥彩超監(jiān)測(cè)整個(gè)消融過程，所有消融后的結(jié)節(jié)二維超聲應(yīng)顯示為均勻彌散的高回聲區(qū)；CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)消失；消融后超聲造影顯示消融后的甲狀腺結(jié)節(jié)呈造影劑負(fù)性填充，甲狀腺結(jié)節(jié)周邊無(wú)血流供應(yīng)。⑦術(shù)畢冰袋局部壓迫30 min,與患者對(duì)話，了解喉返、喉上神經(jīng)功能，囑術(shù)后6 h冷流質(zhì)飲食。

1.3.2術(shù)后處理 ①對(duì)照組：定期隨訪，不給予其他干預(yù)。②透藥組：術(shù)后1周給予消癭方定向透藥治療。在門診治療室，醫(yī)師取含消癭方(由夏枯草、貓爪草、芒硝、丁香、莪術(shù)、黃芪組方的中藥及透皮劑制作而成，本院制劑室制備)的貼敷片(長(zhǎng)6 cm、寬4 cm的長(zhǎng)方形，一邊連有導(dǎo)線)覆蓋于患者頸前區(qū)甲狀腺部位，濕敷固定，并將透藥敷片的導(dǎo)線連接于定向透藥治療儀(HCⅡ型，太原市懷城醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))的主機(jī)，每次治療20 min，隔日1次，15次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，皮膚破損及過敏者禁用。③口服組：術(shù)后1周給予消癭方煎劑口服，方藥組成：夏枯草9 g、貓爪草15 g、莪術(shù)9 g、浮小麥15 g、烏梅9 g、黃芪15 g，每日1劑，水煎2次共取汁400 mL，早晚飯后30 min各服200 mL，4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1甲狀腺結(jié)節(jié)變化情況 分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月通過彩超測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)直徑(a、b、c)，并計(jì)算其體積及體積縮小率。結(jié)節(jié)體積(V)=π×abc/6，體積縮小率=(術(shù)前結(jié)節(jié)體積-隨訪時(shí)結(jié)節(jié)體積)/術(shù)前結(jié)節(jié)體積×100%。術(shù)后3個(gè)月行甲狀腺超聲造影，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)造影充填情況、供血情況及無(wú)增強(qiáng)區(qū)域覆蓋范圍。

1.4.2安全性 研究開始及研究結(jié)束觀察3組患者生命體征，檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能及心電圖；手術(shù)結(jié)束記錄3組患者有無(wú)頸部灼熱感及疼痛、發(fā)熱、局部血腫、皮膚燒傷、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；研究結(jié)束記錄3組有無(wú)全身嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1甲狀腺超聲造影表現(xiàn) 術(shù)畢超聲造影示甲狀腺結(jié)節(jié)均呈造影劑負(fù)性填充，甲狀腺結(jié)節(jié)周邊無(wú)血流供應(yīng)；術(shù)后3個(gè)月超聲造影示甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)增強(qiáng)區(qū)域覆蓋范圍均不同程度縮小。

2.2甲狀腺結(jié)節(jié)變化 3組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑、結(jié)節(jié)體積各自相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；透藥組和口服組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑和結(jié)節(jié)體積均明顯小于對(duì)照組(P均<0.05)，體積縮小率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，且透藥組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于口服組(P均<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)變化

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.05;④與口服組比較，P<0.05。

2.3不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況 3組患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療結(jié)束復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖均無(wú)明顯異常。透藥組患者透藥治療過程中均未發(fā)生皮膚紅腫、瘙癢等不良反應(yīng)?？诜M患者口服中藥過程中均未發(fā)生腹瀉、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病,臨床中以良性結(jié)節(jié)多見。目前，國(guó)內(nèi)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法有手術(shù)切除、微創(chuàng)手術(shù)和藥物治療。其中微波消融術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，不僅可達(dá)到治療有適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)的目的，而且能滿足患者對(duì)提高生活質(zhì)量的要求。微波消融術(shù)的治療原理是在超聲引導(dǎo)下，將微波消融針經(jīng)皮穿刺到腫瘤內(nèi)，在微波針的某一點(diǎn)上含有一個(gè)1 mm大小的“微型微波爐”，由它釋放的微波磁場(chǎng)可以使周圍的極性分子、離子高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并磨擦產(chǎn)生熱量，當(dāng)溫度升高到60 ℃以上時(shí)，腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)凝固變性，導(dǎo)致其不可逆性壞死。由于微波消融不受組織干燥及碳化、電流傳導(dǎo)等的影響，而且受血流灌注的影響也相對(duì)比較少，使得微波消融具有毀損灶范圍大、消融時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]。但微波消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)及碳化程度等均影響壞死組織的吸收[7-8]。本研究結(jié)果顯示，微波消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)主要為小結(jié)節(jié)及囊性結(jié)節(jié)，其中單純消融組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率分別為(3.56±1.29)%，(17.65±3.17)%和(44.26±1.86)%，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道基本一致。提示單純消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收的時(shí)間較長(zhǎng)，故如何促進(jìn)結(jié)節(jié)吸收成為臨床探討熱點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“癭病”的范疇，其發(fā)生與飲食水土失宜、情志內(nèi)傷有關(guān)，氣滯、痰阻、血瘀是基本病機(jī)[11]。臨床中以理氣疏肝、化痰破瘀、軟堅(jiān)散結(jié)化瘤為基本治法。本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)，微波消融術(shù)后給予中藥制劑消癭方敷片定向皮內(nèi)透藥治療可促進(jìn)消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的吞噬吸收，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[12]。中醫(yī)定向透藥法是中藥外用制劑結(jié)合現(xiàn)代透皮吸收技術(shù)，使中藥直接透皮到達(dá)甲狀腺組織處被吸收，從而發(fā)揮功效。消癭方中夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫，貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫，芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫，莪術(shù)行氣破瘀、消積止痛，諸藥共奏清熱瀉火、化痰散結(jié)、消腫止痛等功效。本研究進(jìn)一步比較了消癭方口服與定向透藥治療對(duì)微波消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的影響，結(jié)果顯示透藥組和口服組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑和結(jié)節(jié)體積均明顯小于對(duì)照組，體積縮小率均明顯高于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月時(shí)結(jié)節(jié)吸收的速度最快，體積變化較大，且透藥組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示消癭方口服或外用均可促進(jìn)消融后甲狀腺結(jié)節(jié)的吸收，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但透藥組療效更好。

綜上所述，微波消融術(shù)結(jié)合中藥消癭方治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有微創(chuàng)、療效確切、安全、美觀、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其中中醫(yī)透藥法促進(jìn)結(jié)節(jié)吸收效果更好，治療操作簡(jiǎn)便，患者接受度較高，值得推廣應(yīng)用。