血栓彈力圖指導下應用低分子肝素鈣預防下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的效果觀察

郭淑蕓，蘇 麗，張 玲，紀麗平，王丹娟，張 峰

(河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病和多發病，隨著手術方式的不斷完善，現在已經成為操作簡單且臨床常見的術式[1]。但是近年來下肢靜脈曲張術后并發癥的發生卻時刻提醒我們，不能因為治療方式簡單而忽略其潛在的致命性并發癥——肺動脈栓塞[2]。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是致命性肺栓塞的一個初期形式，一旦發生DVT,可因下肢靜脈回流障礙及瓣膜功能受損而引起血栓后綜合征，嚴重者還可因血栓脫落導致肺栓塞甚至發生猝死[3]。如何適時規范地應用抗凝藥物預防以有效地避免DVT的發生，一直是困擾醫務人員的難題。國內外臨床研究表明，術后積極改善血液的高凝狀態可有效預防DVT發生，在無出血風險下使用低分子肝素藥物抗凝具有重要的臨床意義[4-5]。需要注意的是，因低分子肝素常見的不良反應為皮下瘀斑、出血(消化道出血、血尿等)以及肝素誘導性血小板減少癥，嚴重者會導致患者死亡或殘疾。因此，在應用低分子肝素抗凝期間需要結合實驗室監測結果對抗凝藥物用量進行動態調整，防止抗凝不足引起血栓或過度抗凝造成出血[6]，從而需要在圍術期精確監測凝血功能變化，制定個體化抗凝措施來降低圍術期DVT發生和出血相關并發癥發生。血栓彈力圖(TEG)是由血栓彈性描計議描記的凝血動態過程曲線，能動態觀察并精確記錄血液從血小板聚集、血凝塊強化、纖維蛋白交叉連接，最后到血凝塊溶解的整個凝血過程[7]。本研究對下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯合透光旋切術患者進行TEG動態監測以指導應用低分子肝素鈣，以探討其對DVT的預防作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年11月—2017年6月在河北醫科大學第二醫院血管外科住院的下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯合透光旋切術患者216例為研究對象，術前下肢血管彩超檢查確定深靜脈通暢，無深靜脈血栓形成，無重度深靜脈瓣膜功能不全；無下肢血管手術史及硬化劑注射史；意識清楚。排除有全身其他無法耐受手術的疾病患，凝血功能障礙者，惡性腫瘤患者，肝功能異常者，使用低分子肝素后發生血小板減少病史者，對低分子肝素過敏者。所有患者均簽署知情同意書。其中男115例，女101例;年齡(59.63±11.23)歲；均為原發性下肢靜脈曲張，按照國際靜脈聯盟修訂后的CEAP分級標準[8]，下肢靜脈曲張分級均為2～6級，其中2級47例，3級53例，4級69例，5級32例，6級15例；單側肢體靜脈曲張127例，雙側肢體靜脈曲張89例。按照隨機數字表分為試驗組和對照組，每組108例。2組患者在年齡、性別、CEAP分級、曲張側肢體等臨床特點上差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 所有入選患者在硬膜外麻醉下行大隱靜脈高位結扎+分段剝脫+經皮透光旋切術，術后回房均給予基礎預防措施和物理預防措施。基礎預防措施：抬高患肢，高于心臟平面20～30 cm，同時行踝泵運動，5～10 min/次，5～8次/d；術后6 h協助患者行直腿抬高動作，5～10 min/次，5～10次/d[9]；術后24 h協助患者下床活動。物理預防措施：術后2 h使用下肢間歇加壓裝置，30 min/次，2次/d，7 d為1個療程。在此基礎上，試驗組分別于術前24 h、術后每2 d于清晨采集空腹靜脈血，并于采血后2 h內應用血栓彈力圖儀(TEG5000)進行TEG監測，描記TEG曲線，記錄TEG各項參數。當R值<5 min、K值<1 min、MA值>70 mm、Angle角>72°中至少存在1項時，于腹部皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，直至達到TEG參數值正常為止。所有TEG的監測均由同一位技術人員測定。參與研究的8名工作人員均為本科及以上學歷，工作滿5年，初級以上職稱，參與對低分子肝素鈣皮下注射標準的執行、TEG參數及意義的判定、術后出血標準判定、護理措施等相關內容的培訓，全部通過考核均達到同質化，以統一研究方法減少誤差。

1.3觀察指標

1.3.1DVT發生情況 術后1周由2名超聲科副高級以上醫生行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，診斷標準(符合下述條件之一可確診)[10]：①靜脈管腔內僅有低回聲或無回聲；②呼吸變化不改變多普勒脈沖頻譜；③靜脈管腔無壓閉出現；④靜脈段無血流信號或僅有少量血流信號。

1.3.2應用低分子肝素鈣后出血發生情況 由專職研究人員觀察記錄，出血判定標準(符合下列條件之一即判定為出血)[4]：①皮膚/黏膜自發性出血；②微小血管輕微創傷出血；③浸透敷料的出血；④切口出血；⑤皮下血腫等。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計分析，對計數資料采用例(%)表示，采用確切概率法比較2組差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組DVT發生情況比較 試驗組DVT 發生率為0.93%(1/108)，位于遠端靜脈，發生于術后3 d；對照組DVT 發生率為8.33%(9/108)，其中6例位于遠端靜脈，3例位于髂股靜脈，發生于術后3～7 d。2組DVT 發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.22組出血發生情況比較 2組發生皮膚/黏膜自發性出血、微小血管輕微創傷出血、浸透敷料的出血、切口出血、皮下血腫情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組出血發生情況比較 例(%)

3 討 論

1856年，Virchow教授提出的深靜脈血栓形成三大發病因素(血流緩慢、靜脈內膜損傷、血液高凝狀態)至今仍為各國學者所公認。隨著科技進步和許多新的監測手段問世，這三大發病因素又被賦予了許多新的內容。目前認為深靜脈血栓形成的危險因素還包括年齡、肥胖、靜脈血栓史、惡性腫瘤、口服避孕藥、手術、靜脈曲張等[11]。因此，下肢靜脈曲張術后如何科學、規范地預防深靜脈血栓形成越來越受到高度關注。

下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯合透光旋切手術存在的DVT危險因素：①手術時受累血管經神經調控和體液調控，激活了血小板和凝血系統等一系列復雜生化活動后使血液處于高凝狀態[12]；②術中曲張靜脈的損傷亦是深靜脈血栓形成的一個潛在危險因素[13]；③術后患者短期內活動量減少，小腿肌肉泵作用減弱，下肢水腫壓迫靜脈等均會導致患肢血流緩慢，是加重DVT的高危誘因[2]。一旦發生DVT，不僅影響治療效果，還會延長住院時間，影響患者的工作和生活質量，甚至危及生命。因此，預防DVT的發生具有重要的臨床意義。

低分子肝素是通過裂解標準肝素制成的分子量較小的肝素，平均相對分子量為4 000～5 000，具有抗凝和輔助溶解血栓的作用，主要影響抗凝血酶Ⅲ和抗Xa因子發揮作用，屬于直接凝血酶抑制劑。郭巍等[14]報道，手術后應用低分子肝素預防DVT發生的同時會存在出血風險，如何保證抗栓和出血的平衡需要進一步探討。目前對于下肢靜脈曲張術后常規使用低分子肝素抗凝獲得的收益與潛在的出血風險仍存在爭議[15]。ACCP指南提出在外傷和術后患者中使用低分子肝素導致的出血風險很低，但是會引起肝素誘導性血小板減少癥[16]。由此看出，為保證下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯合透光旋切手術患者維持在抗栓和出血的平衡點，科學、規范的凝血監測至關重要。

傳統的凝血功能監測操作繁瑣且耗時較長，只能描述離體血漿凝血級聯反應中的部分步驟，而血栓彈力圖作為一種動態監測血液凝血過程的分析處理設備，能完整地監測從凝血開始至血塊形成及穩定的整個過程，且肝素物質對其影響較小，20 min內即可生成結果，自動診斷功能較強[17]。血栓彈力圖參數主要有R值，即凝血反應時間，指血標本開始監測到初始血凝塊形成所需的時間，正常值5～10 min。R值縮短提示凝血因子活性增高，血液高凝；反之則提示凝血因子功能不足或受抗凝劑影響，血液低凝。K值即血凝塊形成時間，正常值1～3 min。Angle角即凝固角,代表血凝塊形成的速率，正常值53°～72°。MA值反映血凝塊的最大堅固度，正常值50～70 mm。CI值即凝血綜合指數，反映患者的總體凝血狀態，正常值-3～3。富靜等[18]報道血栓彈力圖不僅能對術后DVT的風險進行預測，還能完整地觀察和監測低分子肝素鈣的應用效果。本研究結果顯示，試驗組DVT發生率顯著低于對照組；試驗組發生皮膚/黏膜自發性出血、微小血管輕微創傷出血、浸透敷料的出血、切口出血、皮下血腫的情況與對照組比較差異無統計學意義，表明在TEG指導下應用低分子肝素鈣對下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的預防安全、有效。但需要強調的是，在TEG指導下應用低分子肝素鈣預防DVT的同時，要鼓勵患者術后盡早下地行走，以便盡快恢復小腿肌肉泵功能，促進下肢血液循環，從而降低DVT發生風險。

綜上所述，大隱靜脈剝脫聯合透光旋切術患者在TEG指導下應用低分子肝素鈣能有效維持抗栓和出血的平衡，保證患者的安全，對術后早期防治DVT有重要指導價值，值得臨床推廣。