完全腹腔鏡胃癌根治術腔內食管空腸側側吻合的臨床應用研究

李 婷，趙平武

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州，646000；2.綿陽市中醫醫院)

胃癌在世界范圍內發病率及死亡率居惡性腫瘤第二[1]。我國是胃癌高發、高死亡率國家，主要原因是我國絕大多數胃癌患者就診時已為進展期[2]。手術仍是胃癌的主要治療方式，根據日本制定的第5版《胃癌治療指南》進展期胃上部癌需行全胃根治性切除。由于切口小、創傷少、康復快，腹腔鏡胃癌根治術以其微創優勢受到廣泛關注[3]。已有研究證實，腹腔鏡胃癌根治術安全、有效，可取得與傳統開腹胃癌根治手術相同的效果，且在出血、切口及術后恢復方面具有更好的效果[4-7]。目前腹腔鏡胃癌根治術主要有兩種，即完全腹腔鏡胃癌根治術(totally laparoscopic gastrectomy，TLG)與腹腔鏡輔助胃癌根治術(laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG)[8]。后者依靠輔助切口完成消化道重建，主要吻合方式為食管空腸端側吻合，而前者則完全依靠腔鏡器械完成手術，主要吻合方式為食管空腸側側吻合。目前已有多項研究報道TLG具有微創、降低食管空腸吻合難度、便于操作等優勢[9-11]。本研究通過回顧分析2016年1月至2018年1月收治的行腹腔鏡根治性全胃切除術胃癌患者的臨床資料，以對比TLG與LAG的療效，評價腹腔鏡胃癌根治術腔內食管空腸側側吻合的安全性及實用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2018年1月收治的術前活檢及術后病檢確診為胃上部癌，并行腹腔鏡根治性全胃切除術的84例患者的臨床資料，其中男59例，女25例；38～79歲，平均(60.7±10.0)歲，31例行 TLG腔內食管空腸側側吻合(TLG組)，53例行LAG輔助切口食管空腸端側吻合(LAG組)。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)術前胃鏡及病理檢查診斷為胃上部癌；(2)經消化道鋇餐、胸部X線片、CT檢查排除肝臟、肺部等遠處轉移；(3)能耐受手術，無嚴重器官功能不全；(4)術前獲得患者的知情同意。排除標準:(1)合并嚴重的肝、腎、造血系統功能障礙；(2)發生遠處轉移；(3)接受過放療、化療；(4)手術資料、病歷資料不完整；(5)其他部位的胃癌及未行全胃切除。

1.3 手術方法 常規術前準備，手術均由同一組經驗豐富的普通外科醫師完成。采用氣管插管，靜脈全麻，患者取平臥分腿位，麻醉滿意后常規消毒鋪巾。經臍切口插入Veress氣腹針，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，采用常規5孔法施術，D2淋巴結清掃范圍參照日本制定的第14版《胃癌處理規約》，術中均采用食管空腸Roux-en-Y重建方法。(1)TLG組:行常規胃腫瘤切除后，在腹腔鏡下距Treitz韌帶10～15 cm處切割閉合器切斷空腸，近端與距遠斷端45～50 cm處用切割閉合器行側側吻合，并使之呈Y形，縫合小腸對系膜緣開口及系膜裂孔。食管與遠斷端側壁開口后用切割閉合器行側側吻合(圖1)，腔鏡下縫合側壁開口(圖2)。各吻合口漿肌層加強縫合，縫合Perterson孔。于劍突下正中做3～5 cm切口(圖3)，切口保護器保護切口后取出切除的組織。(2)LAG組:行常規胃腫瘤切除后，于劍突下正中做8～10 cm切口，切口保護器保護切口后取出切除的組織，直視下距Treitz韌帶下方10～15 cm處切斷空腸，近斷端消毒處理荷包縫合后，放置24＃吻合器抵釘座，距遠斷端45～50 cm行近遠端端側吻合，并使之呈Y形，縫合近遠端空腸系膜裂孔。直視下再行食管遠斷端端側吻合，75＃閉合器閉合遠斷端。各吻合口漿肌層加強縫合，并縫合腹段食管表面腹膜外置吻合口，縫合Perterson裂孔。根據術中情況常規放置引流管。

圖1 食管與空腸側側吻合

圖2 腔鏡下縫合共同開口

圖3 患者術后切口

1.4 觀察指標 觀察對比兩組手術時間、術中出血量、食管空腸吻合方式、切口長度、淋巴結清掃數量、腫瘤部位、腫瘤大小、術后首次排氣時間、術后首次進食流質時間、術后腹腔引流管拔除時間、術后感染性并發癥情況(肺部感染、切口感染、腹腔感染、導管相關性感染、尿路感染)、腸梗阻、術后吻合口并發癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)、術后住院時間、術后病檢及分期等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，偏態分布者用[M(P25，P75)]表示，計數資料用例數(百分數)[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、BMI、術前白細胞、中性粒細胞百分比、白蛋白等術前臨床資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 手術及術后情況 兩組患者均順利完成手術，無一例中轉開腹及圍手術期死亡病例。與LAG組相比，TLG組切口短、術中出血量少、術后首次進流食時間晚，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組手術時間、淋巴結清掃數量、術后肛門首次排氣時間、術后腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、腫瘤部位、腫瘤最大徑、腫瘤分期、腫瘤分化程度差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 術后并發癥情況 兩組術后吻合口并發癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)、其他并發癥及總體并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。其中TLG組患者除發生吻合口并發癥外，未發生其他并發癥。吻合口漏經鼻胃管行腸內營養支持，復查造影吻合口痊愈后患者出院。吻合口出血經積極止血后好轉出院。吻合口狹窄經消炎、消腫等對癥治療后好轉出院。LAG組除吻合口并發癥外，2例發生腸梗阻，1例出現肺部感染，其中1例吻合口出血經再次手術后好轉，吻合口狹窄及吻合口漏的處理同TLG組。腸梗阻及肺部感染癥狀較輕，經積極對癥處理后患者好轉出院。見表3。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)男 女年齡(歲)BMI(kg/m2)白細胞(×109/L)中性粒細胞比例(%)白蛋白(mmol/L)TLG 組 20 11 61.0±10.0 22.3±3.0 5.6±1.4 64.4±8.9 40.9±4.0 LAG 組 39 14 60.5±10.1 23.4±4.2 6.0±1.4 65.7±9.9 41.6±3.7 t/χ2值 0.770 0.247 -1.339 -1.113 -0.599 -0.811 P值 0.380 0.806 0.184 0.269 0.551 0.420

表2 兩組患者手術相關指標的比較

續表2

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

1994年日本Kitano等[12]首次報道了腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術治療早期胃癌。近20余年來，腹腔鏡胃癌根治術的切除范圍由遠端胃擴展至全胃，手術指征由早期胃癌推廣至局部進展期胃癌，手術途徑也由腹腔鏡輔助推廣至完全腹腔鏡下全胃切除[13-15]。研究證實，完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助根治性全胃切除術在病灶切除、區域淋巴結清掃方面差異無統計學意義，區別主要在于消化道重建[16]，尤其食管空腸吻合。但腹腔鏡全胃切除術后如何進行消化道重建，采用何種方式進行重建是困擾外科醫生的難題之一[17]。目前全腹腔鏡全胃切除胃癌根治術常見的食管空腸重建方式包括:(1)管形吻合器行食管空腸端側吻合；(2)雙吻合器技術行食管空腸端側吻合；(3)OrvilTM管形吻合器行食管空腸端側吻合；(4)腔內直線切割縫合器行食管空腸側側吻合；(5)腹腔鏡下手工縫合行食管空腸端側吻合[18]。由于全腹腔鏡腔內食管空腸側側吻合具有無需擴大或另做切口，尤其適于肥胖、肋弓夾角過小等各種原因導致輔助小切口難以完成安全吻合的患者，同時不受食管、空腸內徑的限制，具有吻合口狹窄發生率較低等優勢，近年在我國逐漸開展起來。但目前國內關于腹腔鏡胃癌根治術腔內食管空腸側側吻合實用性及安全性的報道較少，臨床效果也存有爭議。其爭議主要在于:(1)側側吻合需要游離足夠長的腹段食管，以置入吻合器釘倉進行吻合。如果食管斷端高于膈肌裂孔水平，會使吻合變得相當困難。(2)吻合口空腸側存在不同程度的牽拉及折疊，導致吻合口張力不均，尤其線形吻合的最高點張力最大，增加了吻合口漏的風險。(3)完成線形吻合后食管、空腸間存在一個共同開口需妥善關閉，否則易致吻合缺陷及吻合口狹窄[19]。(4)我國大部分基層醫療單位正處于腹腔鏡胃癌手術學習階段，加上腹腔鏡胃癌手術操作難度大，學習曲線長，增加了手術風險。既往病例對照研究及Meta分析結果提示，培養一個成熟腹腔鏡胃癌手術團隊，主刀及手術團隊需獨立完成40～60例完整腹腔鏡輔助遠端胃癌手術才能度過學習曲線，其手術及術后并發癥發生率等才能逐漸趨于穩定[20-21]。

腹腔鏡全胃切除術后消化道重建是胃癌根治術的重要組成。本研究結果顯示，TLG組術中出血量少于LAG組，切口長度小于LAG組，差異有統計學意義(P＜0.05)；提示完全腹腔鏡下全胃切除腔內食管空腸側側吻合可有效減少術中出血量，減小術后切口長度。兩組患者術后恢復及并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，進一步證實腹腔鏡胃癌根治術腔內食管空腸側側吻合的安全性、可行性。其原因可能是術中出血少、切口小，對患者機體創傷小，創傷應激反應小，利于術后恢復；且術后切口減小意味著創傷的減小、切口疼痛的減輕，切口裂開、切口感染的發生率降低[22]。但患者術后進流食時間稍長于LAG組，其原因主要考慮我院全腹腔鏡下全胃切除腔內食管空腸側側吻合術尚處于開展初期，食管空腸側側吻合需游離更長的食管，且食管空腸吻合口張力不均，吻合口漏風險增大。為避免術后發生吻合口漏，因此患者進食時間相對較晚。馮興宇等[23]的多中心回顧性研究結果顯示，完全腹腔鏡食管空腸吻合術后吻合口漏發生率為5.36%，吻合口狹窄發生率為2.23%，吻合口出血發生率為1.34%。洪清琦等[24]多中心回顧性研究提示，完全腹腔鏡食管空腸吻合術后吻合口漏發生率為4.91%，吻合口狹窄發生率為3.82%，吻合口出血發生率為2.73%。本研究結果與上述研究結果相似(吻合口漏發生率為6.45%，吻合口狹窄發生率為3.23%，吻合口出血發生率為3.23%)。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術腔內食管空腸側側吻合安全、可行，總體療效與腹腔鏡輔助胃癌根治術食管空腸端側吻合相當；盡管術后首次進食時間略長，但術中出血量少、切口小，具有更好的美容效果，降低了術中食管空腸吻合難度，具有一定的臨床應用價值。